Strategia zapobiegania uszkodzeniu cewnika centralnego (CVC) powinna być wdrażana w celu utrzymania drożności cewnika i zmniejszenia ryzyka jego uszkodzenia. Ocenę stosunku ryzyka do korzyści u indywidualnego pacjenta przeprowadza się przed naprawą lub wymianą cewnika.

Przez uszkodzenie cewnika centralnego rozumiemy: mechaniczne uszkodzenie cewnika (np. przerwanie ciągłości cewnika lub jednego ze świateł) i niedrożność cewnika w jego świetle (chemiczne lub zakrzepowe).

Jak zapobiegać mechanicznemu uszkodzeniu cewnika?

1. Do oceny poprawnej funkcjonalności cewnika powinno się używać strzykawki o pojemności 10 ml. Nie powinno się używać siły podczas próby aspiracji i podania płynu płuczącego.
2. Należy ograniczać wstrzykiwanie kontrastu, a jeśli istnieje taka potrzeba należy dopasować ciśnienie wstrzyknięcia do „przepustowości” cewnika.
3. Ważne jest, aby uważać na częste zginanie lub tarcia o cewnik (np. dobrze zmieniać położenie zacisków).
4. Przypadkowe uszkodzenie cewnika może nastąpić podczas wprowadzania, korzystania lub jego usuwania w następujący sposób: przypadkowe nakłucie igłą/skalpelem, zbyt ciasne szwy, umieszczenie cewnika centralnego w żyle podobojczykowej w pozycji podatnej na zespół zaciskania (pinch-off), nieprawidłowe zamocowanie cewnika do korpusu portu.

Syndrom pinch-off – Może wystąpić w podobojczykowym położeniu cewnika, gdy przechodzi on przez wąski kąt pomiędzy pierwszym żebrem a boczną częścią obojczyka (obszar zaciskania), narażając go na ucisk lub przecięcie.

Jak zapobiegać niedrożności światła cewnika?

Działanie prewencyjne polega głównie na każdorazowej ocenie drożności CVC podczas podłączania infuzji poprzez próbę aspiracji krwi i zwrotne przepłukanie światła 0.9% NaCl metodą bolusów. Takie samo postępowanie należy wdrożyć po zakończeniu infuzji lub wstrzyknięcia.

Na podstawie wielu badań rezygnujemy z heparyny na rzecz 0.9% NaCl do wypełniania krótkoterminowych CVC. W publikacji z 2019 roku Sharma SK i wsp. wysunęli wniosek, że heparyna ma niewielki lub żaden wpływ na utrzymanie drożności cewnika w porównaniu z roztworem soli fizjologicznej.

Mechaniczne uszkodzenie cewnika centralnego

W zasadzie cewnik powinniśmy naprawiać za pomocą zestawu naprawczego odpowiedniego do cewnika, zgodnie z zaleceniami producenta. Jeśli nie jest dostępny konkretny zestaw naprawczy powinno się rozważyć alternatywne strategie, takie jak wymiana lub usunięcie cewnika. Czasami są jednak sytuacje, gdy próba naprawy światła cewnika może przynieść większą korzyść i być bezpieczniejsza niż jego wymiana lub usunięcie (szczególnie, gdy nadal jest wykorzystywany w terapii dożylnej).

Okluzja światła CVC

Okluzje CVC można podzielić na mechaniczne, chemiczne lub zakrzepowe. Okluzje mechaniczne są związane z wewnętrznymi lub zewnętrznymi problemami z cewnikiem. Mogą być spowodowane takimi czynnikami jak: zagięcie cewnika, przemieszczenie lub migracja końcówki, zatkany port/łącznik bezigłow.y. Okluzja może być spowodowana infuzją skrystalizowanego leku, wstępnie utworzonym osadem lub tworzeniem się osadów w świetle. Zmiana pH leków poddanych na działanie innych leków lub roztworów o przeciwstawnym pH powoduje ich wytrącanie.

Okluzja chemiczna może być spowodowana pozostałościami leków i żywienia pozajelitowego. Może być konkretnie wynikiem osadu z mieszania niekompatybilnych leków i roztworów lub pozostałości lipidów. Szacuje się, że te okluzje stanowią nawet 66% okluzji CVC.

Okluzja światła CVC może być:

1. częściowa, która uniemożliwia aspirację krwi, ale infuzja przez cewnik jest nadal możliwa
2. całkowita, tak że ani aspiracja ani infuzja nie są możliwe.

Bardzo ciekawym, kompleksowym opracowaniem jest Occlusion Management Guideline for Central Venous Access Devices (CVADs) z Journal of the Canadian Vascular Access Association z 2013 roku.

Postępowanie w przypadku podejrzenia mechanicznej niedrożności CVC

Oprócz typowo mechanicznego uszkodzenia cewnika, czyli przerwania lub przecięcia można spróbować postępowania uratowania światła cewnika w przypadku mechanicznej niedrożności w świetle.

Najpierw należy ocenić całą linię naczyniową pod kątem odwracalnych zagięć, zamkniętych zacisków lub zatkanych łączników bezigłowych. Następnie ocenić pozycję cewnika i spróbować:

1. zmienić położenie pacjenta lub kończyny, w której znajduje się cewnik centralny, np. odwrócić pacjenta na bok oraz podnieść ramię i obrócić ramię do tyłu;
2. poprosić pacjenta o kaszel, głęboki oddech lub wykonanie manewru Valsalvy (próba przesunięcia końcówki cewnika, która może być zablokowana przez ścianę naczynia krwionośnego).

Kolejną kwestią jest ocena za pomocą oglądania i palpacji pod kątem objawów uszkodzonego cewnika, o czym świadczą: obrzęk wzdłuż położenia cewnika, wybrzuszenie materiału cewnika i wyciek z cewnika.

Niemniej ważne są subiektywne dolegliwości ze strony pacjenta, które mogą wskazywać na nieprawidłowe położenie końcówki cewnika (np. słyszenie bulgoczącego/świszczącego dźwięku lub bólu podczas infuzji, zmiany czucia podczas infuzji).

Postępowanie:

1. Należy usunąć wszelkie dodatkowe urządzenia takie jak korki/łączniki bezigłowe i spróbować aspiracji oraz przepłukania cewnika 0.9% NaCl podłączając strzykawkę bezpośrednio do portu.
2. Rozważyć zmianę opatrunku i upewnić się, czy dren cewnika nie jest skręcony.
3. Jeśli szew jest ciasny trzeba rozważyć jego zdjęcie lub wymianę szwu podtrzymującego (a najlepiej zastosować system bezszwowy).
4. Należy postępować zgodnie z polityką szpitalną.

Ocena cewnika w kierunku przyczyny zakrzepowej

Najpierw oceniamy okluzję cewnika, aby określić, czy jest spowodowana niedrożnością zakrzepową. O tym może świadczyć obecność widocznej krwi w cewniku lub w elementach linii naczyniowej. Jeśli krew nie powraca po aspiracji, można spróbować:

1. naprzemiennie delikatnego cofania, a następnie delikatnego wstrzyknięcia niewielkiej ilości soli fizjologicznej;
2. rozważyć użycie małej strzykawki do aspiracji krwi, jeśli nie uzyskano powrotu krwi, ale możliwe jest przepłukanie cewnika;
3. strzykawka o mniejszym tłoku wywiera mniejsze podciśnienie podczas pobierania krwi i może skutkować większym sukcesem. Ale NIE wolno przepłukiwać cewnika strzykawką o małej pojemności (tj. strzykawką o pojemności 1 ml lub 3 ml) z powodu wytworzonego wysokiego ciśnienia;
4. postępować jak z okluzją zakrzepową, jeśli nie można określić typu okluzji.

Okluzja spowodowana zakrzepicą w świetle

Po wykluczeniu mechanicznej dysfunkcji i etiologii związanej z lekami lub żywieniem pozajelitowym, kolejnym krokiem jest wykluczenie niedrożności zakrzepowej.

Natychmiast po wprowadzeniu CVC do naczynia rozpoczyna się kaskada krzepnięcia. Tworzenie skrzepliny może nastąpić w ciągu 24 godzin od wprowadzenia cewnika. Płytki krwi i białe krwinki przyczepiają się do powierzchni cewnika. W miarę jak płytki zaczynają się agregować, tworzą się pasma fibryny pokrywające obcy obiekt, powodując dysfunkcję cewnika z powodu częściowej lub całkowitej okluzji światła cewnika

Oprócz powodowania dysfunkcji cewnika, zakrzepica CVC może prowadzić do zakrzepicy związanej z cewnikiem (CRT). Odnosi się to do skrzepliny, która przylgnęła do cewnika i również przywarła do ściany naczynia. CRT wiąże się z zakażeniem krwi przez cewnik (CRBSI), poważnym i potencjalnie zagrażającym życiu powikłaniem. Obszerne piśmiennictwo wskazuje, że CRT zwiększa ryzyko i częstość występowania CRBSI (i odwrotnie, że obecność CRBSI może zwiększać ryzyko i częstość występowania CRT).

Powszechną praktyką jest empiryczne leczenie podejrzenia zakrzepicy za pomocą leków trombolitycznych.

Próby uzyskania drożności w przypadku podejrzenia zakrzepicy w świetle

W przypadku częściowej i całkowitej niedrożności bezpośrednie wypełnienie światła CVC środkiem trombolitycznym można wykonać za pomocą jednej strzykawki o pojemności 10 ml ze środkiem trombolitycznym. Wypełnianie należy wykonywać powoli, ponieważ celem jest, to aby trombolityk wszedł w kontakt ze skrzepliną i nastąpiło jej „wchłonięcie”.

Wypełnienie środkiem trombolitycznym całkowicie niedrożnego cewnika wymaga zastosowania podciśnienia w celu wytworzenia podciśnienia poprzez aspirację powietrza lub martwej przestrzeni z wnętrza cewnika, co umożliwia wciągnięcie środka trombolitycznego do cewnika do granicy skrzepu.

Istnieją dwie techniki osiągania podciśnienia

Technika pojedynczej strzykawki za pomocą 10 ml strzykawki (ze środkiem trombolitycznym) podłączonej bezpośrednio do niedrożnego portu CVC. Po cofnięciu tłoka powstaje podciśnienie. Tłok jest następnie powoli zwalniany; pozwala to na „wciągnięcie” środka trombolitycznego z powrotem do światła w kierunku skrzepliny/zakrzepu powodującego okluzję.

Druga technika polega na użyciu trójdrożnego kranika podłączonego do zatkanego światła CVC, z dwoma pozostałymi portami podłączonymi do pustej, jałowej strzykawki 10 ml i strzykawki 10 ml z lekiem trombolitycznym. Tłok pustej strzykawki jest odciągany, aby wytworzyć podciśnienie, a następnie odkręca się port do pustej strzykawki i otwiera do strzykawki trombolitycznej, aby umożliwić „wciągnięcie” leku do cewnika do okluzji.

W przypadku obu technik, tłok strzykawki będzie musiał być kilkakrotnie odciągnięty do tyłu, aby umożliwić pełne wkroplenie leku. Gdy trombolityk wejdzie w kontakt ze skrzepliną zacznie powoli działać. Wprowadzenie pełnej dawki leku trombolitycznego może być trudne i czasochłonne. Czasami pełna dawka nie zostaje wstrzyknięta i procedurę należy wykonać więcej niż jeden raz, w zależności od wielkości skrzepu.

We obydwu metodach ważne jest upewnienie się, że strzykawka zawierająca środek trombolityczny pozostaje w pozycji pionowej, aby zapobiec przedostawaniu się powietrza do cewnika i układu naczyniowego. Należy zachować ostrożność, aby powietrze nie zostało na siłę wepchnięte do światła CVC.

Leki trombolityczne stosowane do powyższych metod

Obecnie standardową terapią niedrożności CVC w Stanach Zjednoczonych jest wypełnienie światła cewnika roztworem alteplazy o stężeniu 2 mg/2 ml. W świetle cewnika umieszczana jest dawka 2 ml lub 110% objętości światła cewnika, jeśli jest mniejsza niż 2 ml (maksymalna dawka 2 mg). W Polsce w ChPL rejestrację do stosowania podczas okluzji cewników dożylnych ma urokinaza.

Wykazano, że dawka 2 mg alteplazy była skuteczniejsza niż urokinaza (5000 j.m.).

Dobrze zatrzymać wszystkie infuzje, jeśli to możliwe w celu optymalnej trombolizy w czasie przebywania i ułatwienia maksymalnego kontaktu leku ze skrzepem przez 30–120 minut. Można rozważyć przedłużenie przerwy do 24-72 godzin, aby umożliwić dłuższy czas kontaktu środka trombolitycznego z fibryną w cewniku lub wokół końcówki cewnika.

Aktualne zalecenia obejmują podawanie środka trombolitycznego do światła cewnika z czasem pozostawania przez co najmniej 30 minut i w razie potrzeby powtórzenie dawki. Jeśli drożność cewnika nie zostanie przywrócona, można podawać małą dawkę alteplazy przez 6 do 8 godzin w infuzji.

Urokinaza w Polsce

Należy przeprowadzić analizę ryzyka i korzyści dla postępowania z cewnikami dwu- i trzykanałowymi, gdy wszystkie światła są zatkane. Wstrzyknięcie alteplazy może przekroczyć zalecaną maksymalną dawkę 4 mg.

Według ChPL dostępnym w Polsce jest użycie urokinazy według powyższych wskazówek w stężeniu 5000 jm./1 ml. z pozostawieniem jej w świetle przez 20-60 minut.

Jeśli leczenie trombolityczne nie usunie niedrożności cewnika, przez światło cewnika można wprowadzić prowadnik, aby usunąć skrzeplinę na końcu CVC. Chociaż są one skuteczne, procedury te są bardziej inwazyjne i są stosowane tylko w ostateczności.

Postępowanie w chemicznej niedrożności CVC

W przypadku chemicznej niedrożności kanadyjskie wytyczne opisują całą procedurę postępowania, która opiera się na wstrzyknięciu do światła cewnika następujących roztworów:

1. tłuszcze: Ethanol 70%
2. roztwory o pH mniejszym niż 6, np. wankomycyna, żywienie pozajelitowe: HCl
3. roztwory o pH większym niż 7, np. imipenem, heparyna: NaHCO3 8.4%

Referencje:

1. Sharma SK, Mudgal SK, Gaur R, Sharma R, Sharma M, Thakur K. Heparin flush vs. normal saline flush to maintain the patency of central venous catheter among adult patients: A systematic review and meta-analysis. J Family Med Prim Care. 2019 Sep 30;8(9):2779-2792. doi: 10.4103/jfmpc.jfmpc_669_19. PMID: 31681643; PMCID: PMC6820433.
2. Baskin JL, Pui CH, Reiss U, Wilimas JA, Metzger ML, Ribeiro RC, Howard SC. Management of occlusion and thrombosis associated with long-term indwelling central venous catheters. Lancet. 2009 Jul 11;374(9684):159-69. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60220-8. PMID: 19595350; PMCID: PMC2814365.
3. Gorski LA, Hadaway L, Hagle ME i wsp. Infusion Therapy Standards of Practice, 8th Edition. J Infus Nurs. 2021 Jan-Feb 01;44(1S Suppl 1):S1-S224.
4. Occlusion Management Guideline for Central Venous Access Devices (CVADs). Journal of the Canadian Vascular Access Association. Volume 7, Supplement 1, 2013.