FAQ

Najczęstsze pytania i odpowiedzi Ekspertów dotyczące dostępów naczyniowych podzielone na kategorie:

Ultrasonografia

Zgodnie z Stanowiskiem KK i Prezesa PTPAiO: Identyfikacja obwodowych naczyń żylnych z pomocą ultrasonografii w celu ich kaniulacji jest obecnie rekomendowanym przez Infusion Nurses Society standardem postępowania w sytuacjach trudności anatomicznych (np. u pacjentów otyłych lub gdy naczynia żylne nie są widoczne). W takich sytuacjach przydatne jest wykorzystanie cewników pośrednich ang. midline wprowadzanych najczęściej przez żyłę odłokciową lub odpromieniową.

Wykorzystanie ultrasonografii do identyfikacji i kaniulacji naczyń żylnych poprawia skuteczność procedury i służy zwiększeniu bezpieczeństwa wykonania dostępu naczyniowego poprzez zmniejszenie liczby kaniulacji i jatrogennego nakłucia naczyń tętniczych. Dużą zaletą kaniul midline jest również możliwość pobierania krwi do badań diagnostycznych.

Wykonywanie przez przeszkolony personel pielęgniarski kaniulacji naczyń obwodowych z pomocą techniki obrazowej (USG) ułatwiającej wykonanie procedury, nie różni się zatem od innych dotychczas stosowanych w tym celu technik wizualizacji np. iluminatorów naczyniowych. Użycie USG nie służy w tym przypadku postawieniu diagnozy i zakres wykorzystania tej techniki obrazowej mieści się w ramach działań określonych w Ustawie.

Zgodnie z Stanowiskiem KK i Prezesa PTPAiO: Każda osoba po ukończeniu studiów pierwszego stopnia na kierunku pielęgniarstwo, uzyskując tytuł zawodowy licencjata pielęgniarstwa, zdobywa kwalifikacje do kaniulacji naczyń obwodowych. Wynikają one z efektów uczenia się przypisanych dla obszaru nauk w zakresie podstaw opieki pielęgniarskiej i zajęć z podstaw pielęgniarstwa.

Brak nauczania w zakresie kaniulacji naczyń żylnych obwodowych cewnikami pośrednimi zakładanymi techniką Seldingera wynika wyłącznie z ograniczonej dostępności i nieznajomości tego typu kaniul w naszym kraju.

W Rozporządzeniu MZ z dnia 28 lutego 2017 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę̨ albo położną̨ samodzielnie bez zlecenia lekarskiego nie określono dodatkowych kompetencji w sprawie cewników pośrednich. Nie istnieje potrzeba doprecyzowania tych przepisów, gdyż wykorzystanie cewnika pośredniego mieści się w kompetencji określonej jako: „kaniulowanie naczyń żylnych kończyny górnej i dolnej”.

Cewnik pośredni spełnia ten wymóg, bo jego koniec musi znajdować się w obwodowym naczyniu żylnym. Liczne badania naukowe dowodzą, że cewniki pośrednie redukują zakażenia odcewnikowe oraz zmniejszają liczbę kaniulacji pacjenta podczas jego pobytu w szpitalu. Z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta założenie cewnika pośredniego przynosi jedynie korzyści dla pacjenta.

Kaniule krótkie obwodowe

SPC (ang. short peripheral catheter) to kaniule naczyniowe o długości od 19 mm do 60 mm i średnicy od 0.7 do 2.1 mm wprowadzana za pomocą igły, która pełni rolę prowadnicy dla poliuretanowej kaniuli. Umieszczana jest w obwodowym naczyniu żylnym.

Zasada największego towarzystwa naukowego na świecie, które zajmuje się dostępami naczyniowymi i ich pielęgnacją Infusion Nurses Society brzmi: im mniejsza kaniula, tym lepiej. Lepiej, bo: większy komfort pacjenta, mniejsze ryzyko podrażnień żył, większa oszczędność naczyń na przyszłość, mniejsze ryzyko infekcji odcewnikowej i tworzenia się zakrzepów w świetle kaniuli.

– Oceń stan pacjenta, wytłumacz przebieg procedury, uzyskaj ustną zgodę (jeżeli to możliwe)
– Zdezynfekuj ręce preparatem antyseptycznym
– Przygotuj potrzebny sprzęt i ułóż w pobliżu pacjenta tak, żeby procedura przebiegała sprawnie, bezpiecznie i wygodnie
– Ustaw łóżko w taki sposób, aby wygodnie wykonać procedurę.
– Zdezynfekuj ręce preparatem antyseptycznym
– Załóż jednorazową stazę 10-20 cm nad planowanym miejscem wkłucia. Oceń i wybierz żyłę, a następnie zwolnij stazę
– Zabezpiecz miejsce pod kończyną pacjenta ligniną lub serwetą. Jeśli nie możesz zlokalizować żyły, zwolnij stazę, przerwij procedurę i zwróć się o pomoc!
– Zdezynfekuj ręce preparatem antyseptycznym
– Przygotuj aseptycznie strzykawkę z 0.9% NaCl do przepłukania kaniuli (lub przygotuj gotową strzykawkę z 0.9% NaCl, otwórz zestaw do kaniulacji
– Zdezynfekuj ręce preparatem antyseptycznym
– Wykonaj dezynfekcję skóry pacjenta metodą przecierania zgodnie ze szpitalną procedurą
– Ponownie zaciśnij stazę. Poczekaj aż preparat dezynfekujący skórę całkowicie wyschnie
– Zdezynfekuj ręce preparatem antyseptycznym
– Otwórz opakowanie kaniuli tak by mieć do niej dostęp
– Załóż nową parę jednorazowych, niesterylnych rękawiczek
– Chwyć lewą ręką skórę pacjenta, tak, aby maksymalnie unieruchomić wybraną żyłę i zminimalizować ból związany z przebijaniem skóry
– Wprowadź kaniulę dostosowując kąt igły do głębokości położenia naczynia (w żyłach powierzchownych im mniejszy kąt tym lepiej)
– Po uzyskaniu wypływu krwi do komory na końcu kaniuli, zsuwając kaniulę po igle wprowadź ją do naczynia jednocześnie wysuwając igłę (powinno zrobić się to w sposób “wahadłowy”). Zwolnij stazę
– Uciśnij żyłę w miejscu, w którym kończy się kaniula, aby zapobiec nadmiernemu wypływowi krwi z kaniuli (dotyczy PIVC bez zastawki bezzwrotnej)
– Przepłucz kaniulę przygotowaną wcześniej 0.9% NaCl. Sprawdź czy okolice głównego portu nie są zanieczyszczone krwią. Podłącz dren przedłużający i zabezpiecz końcówkę kaniuli. Jeśli jesteśmy pewni właściwego umieszczenia kaniuli można ją przepłukać po podłączeniu drenu przedłużającego, aby zminimalizować manipulacje przy porcie głównym kaniul
– Zabezpiecz kaniulę przygotowanym opatrunkiem
– Wyrzuć odpady medyczne: igłę do pojemnika na odpady ostre, pozostałe według szpitalnej procedury. Zdejmij i wyrzuć rękawiczki
– Zdezynfekuj ręce preparatem antyseptycznym
– Poinformuj pacjenta o podstawowych zasadach pielęgnacji PIVC. Pomóż ułożyć się w wygodnej pozycji
– Odnotuj procedurę w dokumentacji według szpitalnej procedury
– Przeprowadź higienę rąk według procedury szpitalnej

Przepłukiwanie kaniuli musi nastąpić natychmiast po każdym jej użyciu.
Należy pamiętać, że złotym standardem jest stosowanie drenów przedłużających do każdej kaniuli krótkiej i wypełnienie jej 0.9% NaCl, czyli “saline lock”w każdym przypadku.

Cewnik obwodowy należy usunąć w razie wystąpienia objawów zapalenia żył, zakażenia lub nieprawidłowego działania cewnika, bądź gdy nie jest już uwzględniona w planie opieki lub jeśli nie jest używana przez 24 godziny lub dłużej. Nie zaleca się rutynowej wymiany kaniuli w określonym przedziale czasowym (np.72-96 godziny).

Długie kaniule

LPC (ang. long peripheral catheter) to kaniule przeznaczone są dla pacjentów z trudnym dostępem dożylnym. Umożliwiają dostęp do głębszych żył dzięki większej długości. Długość jest różna w różnych rozmiarach kaniul i może wynosić od 60 mm do 150 mm.

Nie. Długie kaniule są traktowane jak PIVC (ang. peripheral intravenous catheter), ale mają większe możliwości techniczne podczas wprowadzania, a przewidywany czas utrzymania według konsensusu ERPIUP 2023 może sięgać nawet do 28 dni (choć wykorzystuje się tak długo jak są do tego wskazania).

Cewniki pośrednie

MC (ang. midline catheter) to cewnik naczyniowy, który jest wprowadzany do żył kończyny górnej: ramiennych, odpromieniowej i odłokciowej. Dostępne długości cewników to od 4 cm do 25 cm i średnicy od 2 Fr do 6 Fr. W praktyce jednak za „prawdziwy” cewnik pośredni uważa się kaniule o długości co najmniej 15 cm, gdyż taka długość pozwala osiągnąć właściwe położenie końcówki.

Cewnik jest zazwyczaj wprowadzany na kończynie górnej, z końcówką umieszczoną w żyle obwodowej w linii pachowej.

– pobyt w szpitalu powyżej 5 dni
– trudny dostęp dożylny
– brak wskazań do cewnika centralnego

– pacjenci z ryzykiem zakrzepowo-zatorowym
– pacjenci zagrożeni obrzękiem limfatycznym
– pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek

Nie. Choć może wyglądać podobnie, cewnik pośredni kończy się w żyle obwodowej, a cewnik centralny w żyle centralnej.

Nie. PICC (Cavafix/Lifecath) wprowadzany jest obwodowo, ale końcówka leży w żyle centralnej.

Od chwili założenia z cewnika można korzystać 29 dni, a w przypadku poprawnego działania nawet do 6-8 tygodni.

Nie. Cewnik pośredni umieszczany jest pod kontrolą USG i nie wymaga dodatkowej kontroli RTG.

Nie. Cewnik pośredni położony jest w obwodowym naczyniu żylnym. Leki należy podawać tak jak do każdej obwodowej kaniuli dożylnej (PIVC).

Nie. Wyjątkiem jest roztwór o osmolarności przystosowanej do podawania obwodowego <800-900 mOsm/l, jeśli korzyści przeważają nad ryzykiem (utrudnione monitorowanie miejsca położenia kaniuli).

Nie. Cewniki pośrednie osiągają przepływ grawitacyjny od 4 do 67 ml/minutę, co odpowiada wenflonowi 22G (niebieskiemu) i 20G (różowemu) oraz maksymalny przepływ ciśnieniowy do 7 ml/s.

Cewniki centralne

Cewniki centralne są przystosowane do wszystkich typów infuzji w różnych stanach klinicznych: 

– Niestabilność kliniczna pacjenta i (lub) złożoność terapii dożylnej (wielokrotne wlewy)
– Leczenie chemioterapią epizodyczną przez ponad 3 miesiące
– Zaplanowana terapia infuzyjna (np. żywienie pozajelitowe, płyny i elektrolity, leki, krew lub produkty krwiopochodne)
– Inwazyjne monitorowanie hemodynamiczne
– Długotrwała przerywana terapia infuzyjna (np. wszelkie leki, w tym leki przeciwinfekcyjne u pacjentów z rozpoznaną lub podejrzewaną infekcją)
– Historia nieudanego lub trudnego dostępu do żył obwodowych, jeśli zawiodło użycie kontroli ultrasonograficznej

Pobieranie krwi z cewnika centralnego jest dopuszczalne, aczkolwiek ze względów epidemiologicznych nie powinno być wykonywane rutynowo.
Jeśli jednak cewnik centralny jest jedyną możliwością bezproblemowego pobrania krwi może być bezpieczne, o ile stosuje się restrykcyjne zasady.

Polskie przepisy określające kompetencje zespołów pielęgniarskich i ratowniczych nie regulują kwestii samodzielnego usuwania cewnika centralnego. Nie jest to procedura skomplikowana, ale może ze sobą nieść pewne ryzyko dla pacjenta. Zgodnie z opinią Konsultanta Wojewódzkiego Wojewody Pomorskiego czynność ta nie leży w kompetencjach personelu innego niż lekarski.

Cewnik należy usuwać w pozycji leżącej lub w pozycji Trendelenburga. Cewnik należy usunąć podczas wykonywania przez pacjenta manewru Valsalvy (wymuszony wydech z zamkniętymi ustami) lub po wdechu, jeśli pacjent nie jest w stanie wykonać tej techniki.