Archiwa tagu: trudny dostęp dożylny

Trudny dostęp dożylny

Kaniulacja pod kontrolą USG pozwala ograniczyć kolejne próby i zwiększyć satysfakcję pacjentów.

Trudny dostęp dożylny to problem, który dotyka coraz większą liczbę pacjentów. Liczne hospitalizacje, wiele rodzajów terapii i postępowanie doraźne powoduje, że bardzo szybko u chorych wyczerpują się możliwości kaniulacji żył powierzchownych.

Według opracowania MAGIC 2015 u pacjentów, którzy nie mają wskazań do implantacji cewnika centralnego pozostają dwie możliwości dostępu obwodowego: krótka kaniula (PIV) pod kontrolą USG lub cewnik pośredni.

Trudny dostęp dożylny

O trudnym dostępie dożylnym (ang. Difficult Intravenous Access – DIVA) mówimy, gdy dwie lub więcej próby kaniulacji jest wykonywanych bez powodzenia lub gdy wymagane są metody wspomagające nakłucie (ultrasonografia, podczerwień), lub gdy niemożność uzyskania dostępu obwodowego oznacza konieczność wprowadzenia cewnika do żyły centralnej (CVC) lub cewnika pośredniego (MC). 

Każdy członek zespołu interdyscyplinarnego musi mieć świadomość kryteriów trudnego dostępu naczyniowego, aby wcześnie wdrożyć postępowanie zwiększające prawdopodobieństwo skutecznej kaniulacji lub uzyskać pomoc specjalistów w dziedzinie dostępów naczyniowych.  

Według doniesień naukowych DIVA dotyka 10%–24% hospitalizowanych dorosłych i wiąże się z wyższymi wskaźnikami niepowodzeń wprowadzenia kaniuli. Zgłaszane wskaźniki powodzenia pierwszej próby kaniulacji dożylnej obwodowej w tym przypadku wahają się od 98% do zaledwie 51%. Czyli nawet co drugi pacjent z trudnym dostępem musi zostać ukłuty co najmniej dwa razy! Trzeba takich chorych szybko wyłapywać.

Jest to ważne głównie z dwóch powodów: 

  1. ograniczenie zupełnie niepotrzebnej traumatyzacji chorych przez wielokrotne próby kaniulacji
  2. “zużycie” naczyń, które z większym prawdopodobieństwem mogłyby zostać skutecznie skaniulowane przez osoby bardziej doświadczone. 

Pozwala to uniknąć sytuacji, gdy do zespołów dostępów naczyniowych dociera pacjent po wielokrotnych nieudanych próbach, zmęczony i zniechęcony do współpracy w zakresie uzyskiwania u niego dostępu naczyniowego bez szans na kaniulacje bez użycia ultrasonografii i innych niż krótkie kaniule cewników. Na temat przewidywań trudnego dostępu naczyniowego powstało wiele badań naukowych. Znane są zatem proste czynniki pozwalające przewidzieć problemy, które mogą występować u około jednej trzeciej dorosłych. 

Wcześniejsza identyfikacja i skierowanie tej grupy  pacjentów do bardziej doświadczonych praktyków, osób z doświadczeniem w posługiwaniu się USG i/lub trudnym dostępie, może pomóc w uniknięciu niepotrzebnych prób kaniulacji i opóźnień wdrożenia terapii.

Kaniula 18G wprowadzona pod kontrolą USG w projekcji in-plane

Więcej o kaniulacji pod kontrolą USG: O czym pamiętać wybierając projekcję in-plane? i Kiedy kaniulować pod kontrolą ultrasonograficzną w projekcji podłużnej?

W innym prospektywnym, obserwacyjnym badaniu kohortowym zidentyfikowano 5 czynników ryzyka, które były związane z nieudaną pierwszą próbą wprowadzenia kaniuli dożylnej. Te 5 czynników ryzyka (tj. wyczuwalność żyły docelowej, widoczność żyły docelowej, trudna kaniulacja dożylna obwodowa w historii pacjenta, nieplanowane wskazanie do zabiegu chirurgicznego oraz średnica żyły maksymalnie 2 mm) uwzględniono w utworzonej skali A-DIVA. 

Skala została do stosowania jako kliniczna reguła predykcyjna w codziennej praktyce anestezjologicznej, ale z powodzeniem może być stosowana w codziennej praktyce u każdego pacjenta, u którego wymagana jest terapia dożylna (z naciskiem na oddziały chirurgiczne). Wynik w skali A-DIVA będzie przewidywał prawdopodobieństwo niepowodzenia założenia dożylnego cewnika obwodowego w grupie pacjentów o podobnym profilu ryzyka. W rzeczywistości wyższy wynik w skali A-DIVA wskazuje na większe ryzyko trudnego umieszczenia cewnika dożylnego.

A-DIVA jest wiarygodną i dokładną regułą predykcyjną, która implikuje prawdopodobieństwo identyfikacji pacjentów z trudnym dostępem dożylnym. Zastosowanie skali A-DIVA u pacjentów chirurgicznych może zwiększyć skuteczność założenia obwodowego cewnika dożylnego przy pierwszej próbie. W przeciwnym razie stwarza możliwość wykorzystania innych technik, np. ultradźwięków, we wcześniejszym czasie.

Niezależnie od skali, którą przyjmie się w praktyce klinicznej należy to po prostu zrobić, aby zidentyfikować problem wcześniej i wdrażać odpowiednie strategie.

Czynniki ryzykaPunkty
Wyczuwalność naczynia1
Historia wcześniejszego dostępu dożylnego1
Widoczność naczynia1
Nieplanowane wskazanie do zabiegu operacyjnego1
Średnica żyły mniejsza niż 2 mm1
Skala A-DIVA (Fredericus i wsp. 2016)

W 2019 roku opublikowano badanie ewaluacyjne, w którym zamiast nieplanowanego zabiegu operacyjnego uwzględniono subiektywne odczucia osoby mającej wykonać kaniulację jako przewidywalnie trudną (van Loon 2019).

Kaniulacja pod USG

Przypadek 1

Dwóch pacjentów zgłoszonych dziś do zespołu dostępów naczyniowych z powodu brak możliwości uzyskania dostępu obwodowego.

W skali A-DIVA 4 punkty: trudna kaniulacja w przeszłości, brak widocznego i wyczuwalnego naczynia, przewidywania trudnej kaniulacji. Ryzyko nieudanej pierwszej próby >90%, co okazało się prawdą: po dwie nieudane próby u każdego z tych chorych przed zgłoszeniem pacjentów do zespołu.

Brak wskazań do cewnika centralnego (infuzja obwodowa <30 dni) i dostępu pośredniego (duże objętości płynów, terapia <6 dni). Obydwa dostępy 18Ga uzyskano w czasie <5 minut wykorzystując ultrasonografię.  Szansa powodzenia pierwszej próby kaniulacji z USG >92%.

Przypadek 2

Pacjent z 5 punktami w skali A-DIVA. Niepowodzenie pierwszej próby wprowadzenia krótkiej kaniuli prawie że pewne.

Kaniula potrzebna do wykonania badania TK z kontrastem i krótkiego znieczulenia do badania endoskopowego. W wywiadzie 17 (!) prób założenia jednego wkłucia zakończonych ostatecznie sukcesem podczas poprzedniego badania i liczne próby teraz, zanim zespół oddziału zwrócił się o pomoc. Kaniula 18G założona za pierwszym razem przy użyciu ultrasonografii.

Widoczne żyły w USG powyżej zgięcia łokciowego. Nie są na optymalnej głębokości do PIVC, ale zważywszy na przeznaczenie kaniuli (jeden dzień) zdecydowano się umieścić 45 mm wenflon w najpłycej położonej żyle.

USG nie tylko pozwala przeprowadzić terapię w takim przypadku, ale znacznie ogranicza cierpienie chorego związane z licznymi nakłuciami.

Przypadek 3

Kaniula 18G założona ponad zgięciem łokciowym

Jak wiemy założyć dostęp naczyniowy to jedno, drugie: utrzymać go tak długo jak jest potrzebny. Do tego zwykle potrzebujemy nie tylko pakietu postępowania, ale także także współpracy z pacjentem.

Tu przypadek pacjenta, który nie tylko nie pomaga, ale ze względu na stan ogólny (zaburzenia świadomości) prowadzi skuteczną dywersję. Usuwanie samodzielne kaniul także wszyscy znamy. Pacjent, który nie był pacjentem z trudnym dostępem – takim się stał usuwając w zasadzie codziennie kolejne kaniule.

Wymaga terapii dożylnej obwodowej, więc wachlarz jest skromny: dostęp pośredni albo kolejny PIVC.

Wspólnie z zespołem oddziału zdecydowaliśmy o założeniu wenflonu, bo u pacjentów pobudzonych założyć midline trudno, bo technika choć nieskomplikowana wymaga spokoju. Sama terapia (objętość, szybkość podaży) też na granicy. 

Za pomocą USG z głowicą Butterfly (w projekcji Bi-plane) założyliśmy kaniule 18Ga, 45 mm. 

Prewencja usunięcia kaniuli objęła: podwójne oklejenie, 100 cm przedłużenie, które ma zostać sprytnie przeprowadzone tak, aby uniemożliwić dywersję 🙂 czyli prawdopodobnie kaniula zostanie przykryta rękawem, a port do podania leków będzie umieszczony za głową. Tu wiadomo – inwencja nie ma granic.

Referencje

  1. van Loon FHJ, van Hooff LWE, de Boer HD, et al. The Modified A-DIVA Scale as a Predictive Tool for Prospective Identification of Adult Patients at Risk of a Difficult Intravenous Access: A Multicenter Validation Study. J Clin Med. 2019;8(2):144. Published 2019 Jan 26. doi:10.3390/jcm8020144