Najczęstsze pytania i odpowiedzi Ekspertów dotyczące dostępów naczyniowych podzielone na kategorie:
Ultrasonografia
Zgodnie z Stanowiskiem KK i Prezesa PTPAiO: Identyfikacja obwodowych naczyń żylnych z pomocą ultrasonografii w celu ich kaniulacji jest obecnie rekomendowanym przez Infusion Nurses Society standardem postępowania w sytuacjach trudności anatomicznych (np. u pacjentów otyłych lub gdy naczynia żylne nie są widoczne). W takich sytuacjach przydatne jest wykorzystanie cewników pośrednich ang. midline wprowadzanych najczęściej przez żyłę odłokciową lub odpromieniową.
Wykorzystanie ultrasonografii do identyfikacji i kaniulacji naczyń żylnych poprawia skuteczność procedury i służy zwiększeniu bezpieczeństwa wykonania dostępu naczyniowego poprzez zmniejszenie liczby kaniulacji i jatrogennego nakłucia naczyń tętniczych. Dużą zaletą kaniul midline jest również możliwość pobierania krwi do badań diagnostycznych.
Wykonywanie przez przeszkolony personel pielęgniarski kaniulacji naczyń obwodowych z pomocą techniki obrazowej (USG) ułatwiającej wykonanie procedury, nie różni się zatem od innych dotychczas stosowanych w tym celu technik wizualizacji np. iluminatorów naczyniowych. Użycie USG nie służy w tym przypadku postawieniu diagnozy i zakres wykorzystania tej techniki obrazowej mieści się w ramach działań określonych w Ustawie.
Zgodnie z Stanowiskiem KK i Prezesa PTPAiO: Każda osoba po ukończeniu studiów pierwszego stopnia na kierunku pielęgniarstwo, uzyskując tytuł zawodowy licencjata pielęgniarstwa, zdobywa kwalifikacje do kaniulacji naczyń obwodowych. Wynikają one z efektów uczenia się przypisanych dla obszaru nauk w zakresie podstaw opieki pielęgniarskiej i zajęć z podstaw pielęgniarstwa.
Brak nauczania w zakresie kaniulacji naczyń żylnych obwodowych cewnikami pośrednimi zakładanymi techniką Seldingera wynika wyłącznie z ograniczonej dostępności i nieznajomości tego typu kaniul w naszym kraju.
W Rozporządzeniu MZ z dnia 28 lutego 2017 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę̨ albo położną̨ samodzielnie bez zlecenia lekarskiego nie określono dodatkowych kompetencji w sprawie cewników pośrednich. Nie istnieje potrzeba doprecyzowania tych przepisów, gdyż wykorzystanie cewnika pośredniego mieści się w kompetencji określonej jako: „kaniulowanie naczyń żylnych kończyny górnej i dolnej”.
Cewnik pośredni spełnia ten wymóg, bo jego koniec musi znajdować się w obwodowym naczyniu żylnym. Liczne badania naukowe dowodzą, że cewniki pośrednie redukują zakażenia odcewnikowe oraz zmniejszają liczbę kaniulacji pacjenta podczas jego pobytu w szpitalu. Z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta założenie cewnika pośredniego przynosi jedynie korzyści dla pacjenta.
Kaniule krótkie obwodowe
PIVC (ang. peripheral intravenous catheter) to kaniula naczyniowa o długości od 19 mm do 45 mm i średnicy od 0.7 do 2.1 mm wprowadzana za pomocą igły, która pełni rolę prowadnicy dla poliuretanowej kaniuli. Umieszczana jest w obwodowym naczyniu żylnym.
Zasada największego towarzystwa naukowego na świecie, które zajmuje się dostępami naczyniowymi i ich pielęgnacją Infusion Nurses Society brzmi: im mniejsza kaniula, tym lepiej. Lepiej, bo: większy komfort pacjenta, mniejsze ryzyko podrażnień żył, większa oszczędność naczyń na przyszłość, mniejsze ryzyko infekcji odcewnikowej i tworzenia się zakrzepów w świetle kaniuli.
– Oceń stan pacjenta, wytłumacz przebieg procedury, uzyskaj ustną zgodę (jeżeli to możliwe)
– Zdezynfekuj ręce preparatem antyseptycznym
– Przygotuj potrzebny sprzęt i ułóż w pobliżu pacjenta tak, żeby procedura przebiegała sprawnie, bezpiecznie i wygodnie
– Ustaw łóżko w taki sposób, aby wygodnie wykonać procedurę.
– Zdezynfekuj ręce preparatem antyseptycznym
– Załóż jednorazową stazę 10-20 cm nad planowanym miejscem wkłucia. Oceń i wybierz żyłę, a następnie zwolnij stazę
– Zabezpiecz miejsce pod kończyną pacjenta ligniną lub serwetą. Jeśli nie możesz zlokalizować żyły, zwolnij stazę, przerwij procedurę i zwróć się o pomoc!
– Zdezynfekuj ręce preparatem antyseptycznym
– Przygotuj aseptycznie strzykawkę z 0.9% NaCl do przepłukania kaniuli (lub przygotuj gotową strzykawkę z 0.9% NaCl, otwórz zestaw do kaniulacji
– Zdezynfekuj ręce preparatem antyseptycznym
– Wykonaj dezynfekcję skóry pacjenta metodą przecierania zgodnie ze szpitalną procedurą
– Ponownie zaciśnij stazę. Poczekaj aż preparat dezynfekujący skórę całkowicie wyschnie
– Zdezynfekuj ręce preparatem antyseptycznym
– Otwórz opakowanie kaniuli tak by mieć do niej dostęp
– Załóż nową parę jednorazowych, niesterylnych rękawiczek
– Chwyć lewą ręką skórę pacjenta, tak, aby maksymalnie unieruchomić wybraną żyłę i zminimalizować ból związany z przebijaniem skóry
– Wprowadź kaniulę dostosowując kąt igły do głębokości położenia naczynia (w żyłach powierzchownych im mniejszy kąt tym lepiej)
– Po uzyskaniu wypływu krwi do komory na końcu kaniuli, zsuwając kaniulę po igle wprowadź ją do naczynia jednocześnie wysuwając igłę (powinno zrobić się to w sposób “wahadłowy”). Zwolnij stazę
– Uciśnij żyłę w miejscu, w którym kończy się kaniula, aby zapobiec nadmiernemu wypływowi krwi z kaniuli (dotyczy PIVC bez zastawki bezzwrotnej)
– Przepłucz kaniulę przygotowaną wcześniej 0.9% NaCl. Sprawdź czy okolice głównego portu nie są zanieczyszczone krwią. Podłącz dren przedłużający i zabezpiecz końcówkę kaniuli. Jeśli jesteśmy pewni właściwego umieszczenia kaniuli można ją przepłukać po podłączeniu drenu przedłużającego, aby zminimalizować manipulacje przy porcie głównym kaniul
– Zabezpiecz kaniulę przygotowanym opatrunkiem
– Wyrzuć odpady medyczne: igłę do pojemnika na odpady ostre, pozostałe według szpitalnej procedury. Zdejmij i wyrzuć rękawiczki
– Zdezynfekuj ręce preparatem antyseptycznym
– Poinformuj pacjenta o podstawowych zasadach pielęgnacji PIVC. Pomóż ułożyć się w wygodnej pozycji
– Odnotuj procedurę w dokumentacji według szpitalnej procedury
– Przeprowadź higienę rąk według procedury szpitalnej
Przepłukiwanie kaniuli musi nastąpić natychmiast po każdym jej użyciu.
Należy pamiętać, że złotym standardem jest stosowanie drenów przedłużających do każdej kaniuli krótkiej i wypełnienie jej 0.9% NaCl, czyli “saline lock”w każdym przypadku.
Cewnik obwodowy należy usunąć w razie wystąpienia objawów zapalenia żył, zakażenia lub nieprawidłowego działania cewnika, bądź gdy nie jest już uwzględniona w planie opieki lub jeśli nie jest używana przez 24 godziny lub dłużej. Nie zaleca się rutynowej wymiany kaniuli w określonym przedziale czasowym (np.72-96 godziny).
Długie kaniule
Te kaniule przeznaczone są dla pacjentów z trudnym dostępem dożylnym. Umożliwiają dostęp do głębszych żył dzięki większej długości. Długość jest różna w różnych rozmiarach kaniul i może wynosić od 32, 64 mm do 105 mm.
Nie. Długie kaniule są traktowane jak PIVC, ale mają większe możliwości techniczne podczas wprowadzania, a czas utrzymania według konsensusu MAGIC może sięgać nawet do 14 dni.
Cewniki pośrednie
To cewnik naczyniowy, który jest wprowadzany do dużej żyły obwodowej. Dostępne długości cewników to od 4 cm do 25 cm i średnicy od 2 Fr do 6 Fr.
Cewnik jest zazwyczaj wprowadzany na kończynie górnej, z końcówką umieszczoną w żyle obwodowej.
– pobyt w szpitalu powyżej 5 dni
– trudny dostęp dożylny
– brak wskazań do cewnika centralnego
– pacjenci z ryzykiem zakrzepowo-zatorowym
– pacjenci zagrożeni obrzękiem limfatycznym
– pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek
Nie. Choć może wyglądać podobnie, cewnik pośredni kończy się w żyle obwodowej, a cewnik centralny w żyle centralnej.
Nie. PICC (Cavafix/Lifecath) wprowadzany jest obwodowo, ale końcówka leży w żyle centralnej.
Od chwili założenia z cewnika można korzystać 29 dni, a w przypadku poprawnego działania nawet do 6-8 tygodni.
Nie. Cewnik pośredni umieszczany jest pod kontrolą USG i nie wymaga dodatkowej kontroli RTG.
Nie. Cewnik pośredni położony jest w obwodowym naczyniu żylnym. Leki należy podawać tak jak do obwodowej krótkiej kaniuli.
Nie. Wyjątkiem jest roztwór o osmolarności przystosowanej do podawania obwodowego <800-900 mOsm/l.
Nie. Cewniki pośrednie osiągają przepływ grawitacyjny od 4 do 67 ml/minutę, co odpowiada wenflonowi 22G (niebieskiemu) i 20G (różowemu) oraz maksymalny przepływ ciśnieniowy do 7 ml/s.
Cewniki centralne
Cewniki centralne są przystosowane do wszystkich typów infuzji w różnych stanach klinicznych:
– Niestabilność kliniczna pacjenta i (lub) złożoność terapii dożylnej (wielokrotne wlewy)
– Leczenie chemioterapią epizodyczną przez ponad 3 miesiące
– Zaplanowana terapia infuzyjna (np. żywienie pozajelitowe, płyny i elektrolity, leki, krew lub produkty krwiopochodne)
– Inwazyjne monitorowanie hemodynamiczne
– Długotrwała przerywana terapia infuzyjna (np. wszelkie leki, w tym leki przeciwinfekcyjne u pacjentów z rozpoznaną lub podejrzewaną infekcją)
– Historia nieudanego lub trudnego dostępu do żył obwodowych, jeśli zawiodło użycie kontroli ultrasonograficznej
Pobieranie krwi z cewnika centralnego jest dopuszczalne, aczkolwiek ze względów epidemiologicznych nie powinno być wykonywane rutynowo.
Jeśli jednak cewnik centralny jest jedyną możliwością bezproblemowego pobrania krwi może być bezpieczne, o ile stosuje się restrykcyjne zasady.
Polskie przepisy określające kompetencje zespołów pielęgniarskich i ratowniczych nie regulują kwestii samodzielnego usuwania cewnika centralnego. Nie jest to procedura skomplikowana, ale może ze sobą nieść pewne ryzyko dla pacjenta. Zgodnie z opinią Konsultanta Wojewódzkiego Wojewody Pomorskiego czynność ta nie leży w kompetencjach personelu innego niż lekarski.
Cewnik należy usuwać w pozycji leżącej lub w pozycji Trendelenburga. Cewnik należy usunąć podczas wykonywania przez pacjenta manewru Valsalvy (wymuszony wydech z zamkniętymi ustami) lub po wdechu, jeśli pacjent nie jest w stanie wykonać tej techniki.