Dziś nasz zespół #midlineacademy rozjechał się w różne strony Polski, aby przekazywać swoje doświadczenia innym entuzjastom (bo bez zapaleńców to się nie uda).
Szkoliliśmy z wdrażania idei dostępu pośredniego w szpitalach. Bo kaniulacja to dopiero początek! Oby tak dalej. Rozwój zespołów pielęgniarskich to jedno, ale co najważniejsze szansa na wybór odpowiedniego dostępu naczyniowego u naszych chorych.
Szkolenia zaowocowały natychmiastowym wdrożeniem programu i implementacją pierwszych cewników.
Jako instruktorzy Midline Academy przeprowadziliśmy kolejne szkolenie z wdrażania idei dostępu pośredniego, tym razem w Szpitalu Miejskim w Poznaniu.
Szkolenie zostało zaaranżowane przez lokalnego lidera mgr. Michała Młynarczyka w Poznaniu, gdzie w zaangażowanym zespole pielęgniarskim mogliśmy dzielić się naszymi doświadczeniami z wdrażania programu dostępu pośredniego.
Zajęcia symulacyjne na stanowiskach, a później w realnym środowisku w ramach szkolenia „od implantacji do zakończenia terapii” pozwalają przygotować się na wyzwania nie tylko założenia kaniuli, ale także jej utrzymania przez czas trwania terapii dożylnej.
Systemy bezszwowe przez wielu praktyków w Polsce postrzegane są jako absurdalne, nierozsądne i niebezpieczne. A jednak często okazują się lepsze.
Cewnik bez przyszywania?
Przez lata wykształcony nawyk przyszywania do pacjenta wszystkiego co tylko się da należy wreszcie zmienić. Wiadomo, że przyszyte to bezpieczne. Ale nowe systemy mocowań wkłuć nie tylko mogą konkurować z tradycyjnymi szwami pod względem stabilnego mocowania. Mają też wiele innych, ważnych zalet.
Mniej otworów w skórze pacjenta, również tych spowodowanych szwami chirurgicznymi to mniej zakażeń. Liczne badania naukowe mówią o redukcji infekcji, gdy tradycyjne szwy zamieniono na systemy bezszwowe.
Rodzaje mocowań
Dzisiejsze rozwiązania do mocowania cewników można podzielić na 3 główne kategorie:
szwy
systemy bez szwów
różnego rodzaju opatrunki
Szwy są najczęściej stosowaną metodą zabezpieczania nietunelizowanych centralnych wkłuć, cewników pośrednich, gdy nie ma dostępnych innych rozwiązań, czasami linii tętnicznych.
Dlaczego?
Szwy są długotrwałe i skuteczne w zabezpieczaniu cewników. Ich zastosowanie w zabezpieczaniu cewników spada jednak ze względu na obawy o ryzyko ekspozycji zawodowej przez ukłucie igłą i ryzyko zakażenia.
Aby rozwiązać te problemy, na rynek weszły wyprodukowane urządzenia do stabilizacji cewników, które zyskują akceptację zespołów jako wystarczające zabezpieczenie. Od 2006 r. wytyczne i normy zalecają stosowanie takich systemów zabezpieczających.
Warto zajrzeć to wytycznych CDC i amerykańskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Infuzyjnego.
Bezpieczne i efektywny system mocujący zarówno cewniki centralne wprowadzane obwodowo (PICC) i jak i cewniki pośrednie powinien utrzymywać cewnik w miejscu i być w stanie oprzeć się siłom ruchu, tj. przemieszczania od niewielkiego szarpania, typowego dla normalnych czynności, po nieoczekiwane silne ciągnięcie związane z przypadkowym pociągnięciem, aktywnością zdezorientowanego (zaburzenia świadomości) pacjenta lub upadkiem worka/butelki z płynem dożylnym. System powinien być komfortowy w noszeniu i nie powodować urazów skóry ani podrażnień.
Z tej literatury wynika, że urządzenia takie jak Grip-lock, czy StatLock są najczęściej stosowanymi systemami do mocowania cewnika bez szwów.
Grip-Lock
Goossens, Godelieve & Grumiaux, Niel & Janssens, Christel & Jérôme, Martine & Fieuws, Steffen & Moons, Philip & Stas, Marguerite & Maleux, Geert. (2018). SecurAstaP trial: securement with SecurAcath versus StatLock for peripherally inserted central catheters, a randomised open trial. BMJ Open. 8. e016058. 10.1136/bmjopen-2017-016058.
Inne systemy, takie jak zamknięty system cewnika IV Nexiva z opatrunkiem 3M Tegaderm IV Advanced Securement, opatrunki Sorbaview, opatrunki zabezpieczające cewnik HubGuard oraz urządzenie SecurAcath, również były tematem publikacji naukowych. Część z nich, jak SecurCath naruszają jednak ciągłość skóry.
SecurCath
Goossens, Godelieve & Grumiaux, Niel & Janssens, Christel & Jérôme, Martine & Fieuws, Steffen & Moons, Philip & Stas, Marguerite & Maleux, Geert. (2018). SecurAstaP trial: securement with SecurAcath versus StatLock for peripherally inserted central catheters, a randomised open trial. BMJ Open. 8. e016058. 10.1136/bmjopen-2017-016058.
migracji cewnika i przemieszczenia w obrębie przyszytej przestrzeni
Istnieje już wiele prac, w których stwierdzono, że takie systemy zabezpieczające pomagają zmniejszyć związane z cewnikiem zakażenia krwi w ogóle, nie tylko te związane ze stricte zakładaniem szwów oraz zwiększają opłacalność PICC i midline.
Sugeruje się, aby rozwiązania zabezpieczające spełniały następujące wymagania, w oparciu o aktualne wytyczne i opinie użytkowników:
Zabezpieczenie przez określony czas używania cewnika (zwiększona częstotliwość zmiany opatrunku wiąże się ze wzrostem infekcji, co prowadzi do konieczności dłuższego utrzymywania dojścia dożylnego)
Zapobieganie migracji cewnika
Utrzymanie integralności skóry wokół miejsca wprowadzenia (uszkodzenie skóry wymaga działań aż do zmiany cewnika włącznie)
Łatwość aplikacji i usuwania (znika problem kompetencyjny polskich pielęgniarek odnośnie do przyszywania cewnika do skóry)
Uniwersalne zastosowanie (urządzenia muszą nadawać się do użytku z więcej niż 1 rozmiarem lub marką cewnika)
Zgodność z popularnymi preparatami do dezynfekowania skóry
Zgodność z monitorowaniem miejsca wprowadzenia i przeprowadzaniem terapii
Referencje:
Bishop L, Dougherty L, Bodenham A, et al. Guidelines on the insertion and management of central venous access devices in adults. Int J Lab Hematol. 2007;29(4):261–278.
Gorski L, Hadaway L, Hagle ME, McGoldrick M, Orr M, Doellman D. Infusion therapy standards of practice. J Infus Nurs. 2016;39(suppl 1):S1–S159.
O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. US Department of Health and Human Services. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections.
Krenik KM, Smith GE, Bernatchez SF. Catheter Securement Systems for Peripherally Inserted and Nontunneled Central Vascular Access Devices: Clinical Evaluation of a Novel Sutureless Device. J Infus Nurs. 2016 Jul-Aug;39(4):210-7. doi: 10.1097/NAN.0000000000000174. PMID: 27379679; PMCID: PMC4935536.
Często rozmiar kaniuli dożylnej dobierany jest wyłącznie pod kątem rozmiaru żyły w myśl im większy, tym lepszy. To prawda, ale tylko w połowie.
Kaniule powinniśmy dobierać ze względu na rozmiar naczynia, ale uwzględniając to kryterium czysto użytkowo, a nie jako podstawę. To znaczy najpierw myślimy o tym, do czego będziemy wykorzystywali PIVC, a później szukamy żyły, w której taki rozmiar możemy umieścić.
Zastosowanie konkretnych rozmiarów
Kaniula 24G Kolor żółty Średnica i długość kaniuli: 0.7 mm x 19 mm Przepływ: 20 ml/minutę Zastosowanie: pediatria i neonatologia
Kaniula 22G Kolor niebieski Średnica i długość kaniuli: 0.9 mm x 25 mm Przepływ: 36 ml/minutę Zastosowanie: pediatria, geriatria i onkologia
Kaniula 20G Kolor różowy Średnica i długość kaniuli: 1.1 mm x 32 mm Przepływ: 60 ml/minutę Zastosowanie: wszelkie infuzje dożylne i planowa płynoterapia
Kaniula 18G Kolor zielony Średnica i długość kaniuli: 1.3 mm x 45 mm Przepływ: 90ml/minutę Zastosowanie: resuscytacja płynowa, transfuzja preparatów krwi i krwiopochodnych, pacjent po urazie lub operacji
Kaniula 17G Kolor biały Średnica i długość kaniuli: 1.5 mm x 45 mm Przepływ: 130 ml/minutę Zastosowanie: agresywna resuscytacja płynowa, transfuzja preparatów krwi i krwiopochodnych, pacjent po urazie lub operacji
Kaniula 16G Kolor szary Średnica i długość kaniuli: 1.7 mm x 45 mm Przepływ: 180 ml/minutę Zastosowanie: agresywna resuscytacja płynowa, transfuzja preparatów krwi i krwiopochodnych, pacjent po urazie lub operacji
Kaniula 14G Kolor pomarańczowy Średnica i długość kaniuli: 2.1 mm x 45 mm Przepływ: 240 ml/minutę Zastosowanie: agresywna resuscytacja płynowa, transfuzja preparatów krwi i krwiopochodnych, pacjent po urazie lub operacji
Dostępy dożylne nie służą do pobierania krwi, ale z całą pewnością można je wykorzystać w sytuacjach, w których korzyści przeważają nad ryzykiem niedrożności wkłucia. Jedną z nich jest trudny dostęp dożylny.
Dlaczego się nad tym zastanawiamy?
Bo nie zawsze możliwe jest pobranie krwi przez nakłucie żyły. Bo są sytuacje, w których nie udało się, bądź przewiduje się trudności w klasycznej metodzie.
Jakie pytanie należy zadać sobie na samym początku?
Czy badania laboratoryjne, które ma mieć wykonane pacjent są klinicznie wskazane oraz jaki panel badań będzie wymagał ten pacjent. Dużym zaniedbaniem, nie tylko ze względów etycznych, ale także ”zużywania” zasobów naczyniowych jest zlecanie kolejnych badań w nieodległym czasie, co naraża pacjenta na niepotrzebne cierpienie, koszty i stratę czasu pacjenta. Oczywiście zdarzają się sytuacje, w których należy tak postępować, ale one dotyczą głównie specyficznych, nielicznych sytuacji (ratunkowo, testy obciążenia glukozą etc.).
Kiedy i jak pobrać krew z dostępu naczyniowego?
Wskazaniem do pobrania krwi, np. z krótkiej kaniuli dożylnej ”wenflonu” (PIVC) jest brak możliwości pobrania metodą nakłucia żyły. W celu uniknięcia błędów przedlaboratoryjnych należy odrzucić prawidłową objętość krwi tzw. niediagnostycznej.
Odrzucanie zbyt małej i zbyt dużej objętości jest nieprawidłowe z dwóch powodów:
Zbyt mała objętość będzie powodowała rozcieńczenie próbki, a co za tym idzie fałszywe wyniki.
Zbyt duża objętość prowadzi do jatrogennej anemizacji, której można uniknąć.
Autorzy wnioskują, że pobieranie krwi z używanych już obwodowych kaniul dożylnych jest rozsądną praktyką kliniczną w przypadku próbek hematologicznych i biochemicznych. Próbki potasu z używanych PIVC mogą być wiarygodne w sytuacjach, w których dopuszczalny jest błąd do ±0,47 mmol/L. Próbki z obwodowej kaniuli dożylnej nie powinny być używane do analizy gazometrii.
Badanie dotyczyło wszystkich pacjentów z podobojczykowym trzykanałowym cewnikiem centralnym (CVC), w wieku powyżej 17 lat, którzy byli kolejno przyjmowani na oddział intensywnej terapii przez okres 2 lat. Od każdego z 54 uczestników pobrano jedną próbkę krwi z proksymalnego światła cewnika, odrzucając 1,61 ml krwi plus 0,39 ml martwej przestrzeni cewnika (2 ml) i bez przerywania infuzji w środkowym i dystalnym świetle. Druga próbka została następnie pobrana przez bezpośrednie nakłucie żylne. Nie stwierdzono istotnych różnic, co może być szczególnie pomocne u chorych, którzy wymagają wielu badań i długiej hospitalizacji. Autorzy wnioskują, że proponowana metoda pobierania próbek minimalizuje utratę krwi, oferując jednocześnie wiarygodne wyniki badań krwi.
Odniesienie do praktyki klinicznej z tego badania: Główną korzyścią proponowanej metody jest zmniejszenie utraty krwi, co poprawia opiekę nad krytycznie chorym pacjentem.
Przebadano łącznie 84 pacjentów w stanie krytycznym z kaniulami wprowadzonymi do tętnicy promieniowej rozmiaru 20Ga z zestawem przetwornika do monitorowania ciśnienia.
Ustalono przestrzeń martwą systemu (objętość wypełniania od portu pobierania próbek do końcówki cewnika). Od pacjentów pobrano sześć próbek krwi tętniczej o objętości 0,5 ml w kolejności losowej, stosując odrzucone objętości 1, 1,5, 2, 2,3 i 3,6-krotności przestrzeni martwej (wartości eksperymentalne) i 5,5-krotności przestrzeni martwej (kontrolna objętość do porównania).
Autorzy napisali we wnioskach: Wiele wyników różniło się statystycznie od kontrolnej próby, chociaż rzeczywiste rozbieżności były bardzo małe. Na klinicznie istotnych poziomach pomiaru występowała minimalna zmienność między wartościami uzyskanymi po odrzuceniu objętości dwukrotnie większej od przestrzeni martwej i wartości kontrolnych. Poziom błędu był klinicznie akceptowalny i mieścił się w granicach precyzji analizatora gazometrii lub bliski im. Niewielkie wahania zmiennych pacjenta podczas pobierania próbek mogły również przyczynić się do błędu. Dla wszystkich zmiennych zalecana jest objętość odrzuconej krwi dwukrotnie większa od przestrzeni martwej. Zapewni to klinicznie dokładne wyniki i pozwoli uniknąć szkodliwych skutków niepotrzebnej utraty krwi.
Jaką objętość krwi więc należy pobierać w innych dostępach?
Według rekomendacji Infusion Nurses Society (INS) objętość do odrzucenia to 3x przestrzeń martwa, co jest naukowym konsensusem wielu prac. Ale ile przestrzeni martwej? To zależy od cewnika, bo w końcu każdy ma inne parametry wewnętrzne.
W wytycznych INS odnośnie do pobierania krwi z PIVC: W protokołach badań odnotowano przerwanie infuzji roztworów na 1 do 2 minut i odrzucanie 1 do 2 ml krwi. Pobieranie próbek krwi z założonych na stałe krótkich kaniuli PIVC dało wiarygodne wyniki dla pełnej morfologii krwi, badań biochemicznych krwi i koagulologicznych, które nie różnią się od wyników z bezpośredniego nakłucia żyły. Chociaż większość badań wykazuje pewien poziom różnic statystycznych w porównaniu z bezpośrednim nakłuciem żyły, różnice te nie miały znaczenia dla decyzji klinicznych. Nie zaleca się pobierania posiewów krwi z PIVC ani podczas zakładania, ani w późniejszym okresie.
Czyli, np. przed pobraniem krwi z dializacyjnego wystarczy nam 5 ml krwi (niecałe), a leku w pomarańczowej kaniuli zostaje nawet 0.25 ml.
Na kolejnych grafikach kolejne objętości. Objętość 1.9 ml dla drenu przedłużającego o długości 150 cm.
Referencje:
Lesser FD, Lanham DA, Davis D. Blood sampled from existing peripheral IV cannulae yields results equivalent to venepuncture: a systematic review. JRSM Open. 2020 May 6;11(5):2054270419894817. doi: 10.1177/2054270419894817. PMID: 32523703; PMCID: PMC7236571.
Villalta-García P, López-Herránz M, Mazo-Pascual S, Honrubia-Fernández T, Jáñez-Escalada L, Fernández-Pérez C. Reliability of blood test results in samples obtained using a 2-mL discard volume from the proximal lumen of a triple-lumen central venous catheter in the critically ill patient. Nurs Crit Care. 2017 Sep;22(5):298-304. doi: 10.1111/nicc.12220. Epub 2015 Oct 21. PMID: 26487571.
Rickard CM, Couchman BA, Schmidt SJ, Dank A, Purdie DM. A discard volume of twice the deadspace ensures clinically accurate arterial blood gases and electrolytes and prevents unnecessary blood loss. Crit Care Med. 2003 Jun;31(6):1654-8. doi: 10.1097/01.CCM.0000063448.98777.EF. PMID: 12794400.
Gorski LA, Hadaway L, Hagle ME i wsp. Infusion Therapy Standards of Practice, 8th Edition. J Infus Nurs. 2021 Jan-Feb 01;44(1S Suppl 1):S1-S224.
Kaniulacja pod kontrolą USG pozwala ograniczyć kolejne próby i zwiększyć satysfakcję pacjentów.
Trudny dostęp dożylny to problem, który dotyka coraz większą liczbę pacjentów. Liczne hospitalizacje, wiele rodzajów terapii i postępowanie doraźne powoduje, że bardzo szybko u chorych wyczerpują się możliwości kaniulacji żył powierzchownych.
Według opracowania MAGIC 2015 u pacjentów, którzy nie mają wskazań do implantacji cewnika centralnego pozostają dwie możliwości dostępu obwodowego: krótka kaniula (PIV) pod kontrolą USG lub cewnik pośredni.
Trudny dostęp dożylny
O trudnym dostępie dożylnym (ang. Difficult Intravenous Access – DIVA) mówimy, gdy dwie lub więcej próby kaniulacji jest wykonywanych bez powodzenia lub gdy wymagane są metody wspomagające nakłucie (ultrasonografia, podczerwień), lub gdy niemożność uzyskania dostępu obwodowego oznacza konieczność wprowadzenia cewnika do żyły centralnej (CVC) lub cewnika pośredniego (MC).
Każdy członek zespołu interdyscyplinarnego musi mieć świadomość kryteriów trudnego dostępu naczyniowego, aby wcześnie wdrożyć postępowanie zwiększające prawdopodobieństwo skutecznej kaniulacji lub uzyskać pomoc specjalistów w dziedzinie dostępów naczyniowych.
Według doniesień naukowych DIVA dotyka 10%–24% hospitalizowanych dorosłych i wiąże się z wyższymi wskaźnikami niepowodzeń wprowadzenia kaniuli. Zgłaszane wskaźniki powodzenia pierwszej próby kaniulacji dożylnej obwodowej w tym przypadku wahają się od 98% do zaledwie 51%. Czyli nawet co drugi pacjent z trudnym dostępem musi zostać ukłuty co najmniej dwa razy! Trzeba takich chorych szybko wyłapywać.
Jest to ważne głównie z dwóch powodów:
ograniczenie zupełnie niepotrzebnej traumatyzacji chorych przez wielokrotne próby kaniulacji
“zużycie” naczyń, które z większym prawdopodobieństwem mogłyby zostać skutecznie skaniulowane przez osoby bardziej doświadczone.
Pozwala to uniknąć sytuacji, gdy do zespołów dostępów naczyniowych dociera pacjent po wielokrotnych nieudanych próbach, zmęczony i zniechęcony do współpracy w zakresie uzyskiwania u niego dostępu naczyniowego bez szans na kaniulacje bez użycia ultrasonografii i innych niż krótkie kaniule cewników. Na temat przewidywań trudnego dostępu naczyniowego powstało wiele badań naukowych. Znane są zatem proste czynniki pozwalające przewidzieć problemy, które mogą występować u około jednej trzeciej dorosłych.
Wcześniejsza identyfikacja i skierowanie tej grupy pacjentów do bardziej doświadczonych praktyków, osób z doświadczeniem w posługiwaniu się USG i/lub trudnym dostępie, może pomóc w uniknięciu niepotrzebnych prób kaniulacji i opóźnień wdrożenia terapii.
Kaniula 18G wprowadzona pod kontrolą USG w projekcji in-plane
W innym prospektywnym, obserwacyjnym badaniu kohortowym zidentyfikowano 5 czynników ryzyka, które były związane z nieudaną pierwszą próbą wprowadzenia kaniuli dożylnej. Te 5 czynników ryzyka (tj. wyczuwalność żyły docelowej, widoczność żyły docelowej, trudna kaniulacja dożylna obwodowa w historii pacjenta, nieplanowane wskazanie do zabiegu chirurgicznego oraz średnica żyły maksymalnie 2 mm) uwzględniono w utworzonej skali A-DIVA.
Skala została do stosowania jako kliniczna reguła predykcyjna w codziennej praktyce anestezjologicznej, ale z powodzeniem może być stosowana w codziennej praktyce u każdego pacjenta, u którego wymagana jest terapia dożylna (z naciskiem na oddziały chirurgiczne). Wynik w skali A-DIVA będzie przewidywał prawdopodobieństwo niepowodzenia założenia dożylnego cewnika obwodowego w grupie pacjentów o podobnym profilu ryzyka. W rzeczywistości wyższy wynik w skali A-DIVA wskazuje na większe ryzyko trudnego umieszczenia cewnika dożylnego.
A-DIVA jest wiarygodną i dokładną regułą predykcyjną, która implikuje prawdopodobieństwo identyfikacji pacjentów z trudnym dostępem dożylnym. Zastosowanie skali A-DIVA u pacjentów chirurgicznych może zwiększyć skuteczność założenia obwodowego cewnika dożylnego przy pierwszej próbie. W przeciwnym razie stwarza możliwość wykorzystania innych technik, np. ultradźwięków, we wcześniejszym czasie.
Niezależnie od skali, którą przyjmie się w praktyce klinicznej należy to po prostu zrobić, aby zidentyfikować problem wcześniej i wdrażać odpowiednie strategie.
Czynniki ryzyka
Punkty
Wyczuwalność naczynia
1
Historia wcześniejszego dostępu dożylnego
1
Widoczność naczynia
1
Nieplanowane wskazanie do zabiegu operacyjnego
1
Średnica żyły mniejsza niż 2 mm
1
Skala A-DIVA (Fredericus i wsp. 2016)
W 2019 roku opublikowano badanie ewaluacyjne, w którym zamiast nieplanowanego zabiegu operacyjnego uwzględniono subiektywne odczucia osoby mającej wykonać kaniulację jako przewidywalnie trudną (van Loon 2019).
Kaniulacja pod USG
Przypadek 1
Dwóch pacjentów zgłoszonych dziś do zespołu dostępów naczyniowych z powodu brak możliwości uzyskania dostępu obwodowego.
W skali A-DIVA 4 punkty: trudna kaniulacja w przeszłości, brak widocznego i wyczuwalnego naczynia, przewidywania trudnej kaniulacji. Ryzyko nieudanej pierwszej próby >90%, co okazało się prawdą: po dwie nieudane próby u każdego z tych chorych przed zgłoszeniem pacjentów do zespołu.
Brak wskazań do cewnika centralnego (infuzja obwodowa <30 dni) i dostępu pośredniego (duże objętości płynów, terapia <6 dni). Obydwa dostępy 18Ga uzyskano w czasie <5 minut wykorzystując ultrasonografię. Szansa powodzenia pierwszej próby kaniulacji z USG >92%.
Przypadek 2
Pacjent z 5 punktami w skali A-DIVA. Niepowodzenie pierwszej próby wprowadzenia krótkiej kaniuli prawie że pewne.
Kaniula potrzebna do wykonania badania TK z kontrastem i krótkiego znieczulenia do badania endoskopowego. W wywiadzie 17 (!) prób założenia jednego wkłucia zakończonych ostatecznie sukcesem podczas poprzedniego badania i liczne próby teraz, zanim zespół oddziału zwrócił się o pomoc. Kaniula 18G założona za pierwszym razem przy użyciu ultrasonografii.
Widoczne żyły w USG powyżej zgięcia łokciowego. Nie są na optymalnej głębokości do PIVC, ale zważywszy na przeznaczenie kaniuli (jeden dzień) zdecydowano się umieścić 45 mm wenflon w najpłycej położonej żyle.
USG nie tylko pozwala przeprowadzić terapię w takim przypadku, ale znacznie ogranicza cierpienie chorego związane z licznymi nakłuciami.
Przypadek 3
Kaniula 18G założona ponad zgięciem łokciowym
Jak wiemy założyć dostęp naczyniowy to jedno, drugie: utrzymać go tak długo jak jest potrzebny. Do tego zwykle potrzebujemy nie tylko pakietu postępowania, ale także także współpracy z pacjentem.
Tu przypadek pacjenta, który nie tylko nie pomaga, ale ze względu na stan ogólny (zaburzenia świadomości) prowadzi skuteczną dywersję. Usuwanie samodzielne kaniul także wszyscy znamy. Pacjent, który nie był pacjentem z trudnym dostępem – takim się stał usuwając w zasadzie codziennie kolejne kaniule.
Wymaga terapii dożylnej obwodowej, więc wachlarz jest skromny: dostęp pośredni albo kolejny PIVC.
Wspólnie z zespołem oddziału zdecydowaliśmy o założeniu wenflonu, bo u pacjentów pobudzonych założyć midline trudno, bo technika choć nieskomplikowana wymaga spokoju. Sama terapia (objętość, szybkość podaży) też na granicy.
Za pomocą USG z głowicą Butterfly (w projekcji Bi-plane) założyliśmy kaniule 18Ga, 45 mm.
Prewencja usunięcia kaniuli objęła: podwójne oklejenie, 100 cm przedłużenie, które ma zostać sprytnie przeprowadzone tak, aby uniemożliwić dywersję 🙂 czyli prawdopodobnie kaniula zostanie przykryta rękawem, a port do podania leków będzie umieszczony za głową. Tu wiadomo – inwencja nie ma granic.
Referencje
van Loon FHJ, van Hooff LWE, de Boer HD, et al. The Modified A-DIVA Scale as a Predictive Tool for Prospective Identification of Adult Patients at Risk of a Difficult Intravenous Access: A Multicenter Validation Study. J Clin Med. 2019;8(2):144. Published 2019 Jan 26. doi:10.3390/jcm8020144
To element linii infuzyjnej (do podawania leków i płynów infuzyjnych), powszechnie stosowany w terapiach dożylnych do zabezpieczania linii naczyniowej pacjenta.
Zawory bezigłowe składają się z membrany i obudowy; zwykle mają końcówkę typu Luer. Łącznik bezigłowy z blokadą typu luer służy do łączenia strzykawek i/lub zestawów do podawania z wejściem do cewnika naczyniowego.
Ze względu na ciśnienie generowane przy odłączaniu rozróżnia się następujące ich rodzaje:
zawory z nadciśnieniem – w momencie odłączania wypychają krew z końcówki cewnika,
zawory z podciśnieniem – w momencie odłączania zasysają krew do światła cewnika,
zawory bezciśnieniowe – nie wywołują przemieszczenia płynu w końcówce cewnika.
Bezigłowy dostęp naczyniowy pozwala na zwiększenie bezpieczeństwa podawania płynów oraz ogranicza skażenie miejsca dostępu drobnoustrojami. Oprócz tego łączniki bezigłowe zmniejszają ryzyko zakłuć personelu i ułatwiają obsługę kaniul, zapobiegając wypływowi krwi.
Kiedy stosować systemy bezigłowe?
Systemy beizgłowe są szczególnie wskazane u pacjentów, którzy otrzymują przerywaną infuzję roztworów i leków. Łączniki bezigłowe występują w formie pojedynczych korków zamykających światło cewnika lub końcówek zintegrowanych z drenem przedłużającym.
Zasady pielęgnacji miejsca wkłucia pośredniego
Po przeprowadzeniu procedury wprowadzenia cewnika do światła naczynia jego koniec należy zabezpieczyć łącznikiem bezigłowym, jeśli to możliwe ze zintegrowanym drenem przedłużającym (oddalenie portu wejściowego od światła kaniuli zmniejsza odsetek infekcji i ryzyko mechanicznego podrażnienia żył wywołanego nadmiernych poruszaniem kaniuli).
Jeśli system bezigłowy nie został założony w momencie umieszczenia cewnika w naczyniu należy założyć go podczas kolejnej manipulacji przy cewniku zamiast korka zabezpieczającego.
Przed użyciem łącznika bezigłowego należy przygotować go do podłączenia strzykawki/drenu do infuzji:a) przeprowadzić aktywną dezynfekcję poprzez energiczne, mechaniczne przecieranie łącznika przez 5-15 sekund przy użyciu gazika zawierającego 70% alkohol izopropylowy lub chlorheksydynę na bazie alkoholu, odpowiedniej do stosowania z wyrobami medycznymi lubb) przeprowadzić dezynfekcję pasywną, nakładając jednorazowy korek zawierający środek dezynfekujący (np. 70% alkohol izopropylowy, alkohol jodowany). Należy postępować zgodnie ze wskazówkami producenta dotyczącymi czasu uzyskania skuteczności po założeniu korka i maksymalnej długości działania. Po zdjęciu wyrzuć zużyte korki dezynfekcyjne i nie podłączać ponownie do łącznika bezigłowego
Po odłączeniu strzykawki/drenu infuzyjnego należy: a) zabezpieczyć łącznik bezigłowy korkiem do dezynfekcji pasywnej lub b) jeśli nie jest dostępny korek do dezynfekcji pasywnej pozostawić łącznik bezigłowy bez korka typu luer-lock.
Wymianę systemu bezigłowego należy przeprowadzić zgodnie z zaleceniem producenta (np. 7 dni; zazwyczaj nie częściej niż co 96 godzin).
Zasady prawidłowego korzystania z systemów bezigłowych
w przypadku wlewu ciągłego stosowanie łączników bezigłowych jako dodatkowego elementu pomiędzy cewnikiem naczyniowym, a zestawem do infuzji są nieznane,
należy upewnić się, że wszystkie złącza typu luer są zabezpieczone, aby zapobiec niezamierzonym rozłączeniom i wyciekom w systemie infuzyjnym,
należy unikać używania łącznika bezigłowego do przetaczania krwinek czerwonych (RBC) oraz gdy wymagana jest ciągła infuzja roztworów krystaloidów o dużym przepływie (zmniejszają szybkość infuzji)
Referencje
Gorski LA, Hadaway L, Hagle ME i wsp. Infusion Therapy Standards of Practice, 8th Edition. J Infus Nurs. 2021 Jan-Feb 01;44(1S Suppl 1):S1-S224.
