Wyróżniony wpis

Poznań

Jako instruktorzy Midline Academy przeprowadziliśmy kolejne szkolenie z wdrażania idei dostępu pośredniego, tym razem w Szpitalu Miejskim w Poznaniu.

Szkolenie zostało zaaranżowane przez lokalnego lidera mgr. Michała Młynarczyka w Poznaniu, gdzie w zaangażowanym zespole pielęgniarskim mogliśmy dzielić się naszymi doświadczeniami z wdrażania programu dostępu pośredniego.

Zajęcia symulacyjne na stanowiskach, a później w realnym środowisku w ramach szkolenia „od implantacji do zakończenia terapii” pozwalają przygotować się na wyzwania nie tylko założenia kaniuli, ale także jej utrzymania przez czas trwania terapii dożylnej.

Kraków i Poznań – szkolenia w szpitalach


Dziś nasz zespół #midlineacademy rozjechał się w różne strony Polski, aby przekazywać swoje doświadczenia innym entuzjastom (bo bez zapaleńców to się nie uda). 

Szkoliliśmy z wdrażania idei dostępu pośredniego w szpitalach. Bo kaniulacja to dopiero początek! Oby tak dalej. Rozwój zespołów pielęgniarskich to jedno, ale co najważniejsze szansa na wybór odpowiedniego dostępu naczyniowego u naszych chorych. 

Szkolenia zaowocowały natychmiastowym wdrożeniem programu i implementacją pierwszych cewników.

Budowa linii naczyniowej podczas znieczulenia: felieton

Dzisiaj przy okazji czwartków anestezjologicznych blok otolaryngologii, zabieg laryngektomii. Jak laryngologia to znieczulenie ogólne.

Znieczulenie złożone: dożylna indukcja znieczulenia  i podtrzymanie przy pomocy wziewnego środka znieczulającego oraz wlewu stałego leku opioidowego.

Co to oznacza dla mnie: duży zabieg, duże ryzyko krwawienia śródoperacyjnego; rak okolicy krtani: możemy przypuszczać ryzyko trudnej intubacji.

To czym najmniej chcemy się przejmować podczas komplikacji operacyjnych to jest niezabezpieczony dostęp obwodowy.

Założoną przez pielęgniarki z oddziału pooperacyjnego kaniuli 17G (super decyzja, dzięki!), którą przepłukałem i zabezpieczyłem, zostawię sobie na ewentualne toczenie krwii albo podłączenie aminy presyjnej.

Dodatkowo założyłem jeszcze jedną kaniulę 18 G, na której prowadzimy znieczulenie. Skoro jedną zostawiłem na wszelki wypadek to jakoś musze do tej drugiej kaniuli podłączyć: krystaloid (Optilyte, Płyn Ringera), wlew stały leku opioidowego to wypadałoby zbudować linie naczyniową.

Moja propozycja:

  • równolegle do kaniuli krystaloid (rozcieńcza roztwór i „przepycha” leki w stałej prędkości)
  • prostopadle proksymalnie do pacjenta miejsce na bolus lekowy (dzięki temu bolusem „popychamy” leki w największym rozcieńczeniu )
  • prostopadle dystalnie do pacjenta wlew opioidu

Takie dylematy anestezjologiczne przy czwartku rozwiązujemy, niby proste, niby każdy wie, ale czy każdy tak robi… mam nadzieje że tak 

Systemy bezszwowe

Systemy bezszwowe przez wielu praktyków w Polsce postrzegane są jako absurdalne, nierozsądne i niebezpieczne. A jednak często okazują się lepsze.

Cewnik bez przyszywania?

Przez lata wykształcony nawyk przyszywania do pacjenta wszystkiego co tylko się da należy wreszcie zmienić. Wiadomo, że przyszyte to bezpieczne. Ale nowe systemy mocowań wkłuć nie tylko mogą konkurować z tradycyjnymi szwami pod względem stabilnego mocowania. Mają też wiele innych, ważnych zalet.

Mniej otworów w skórze pacjenta, również tych spowodowanych szwami chirurgicznymi to mniej zakażeń. Liczne badania naukowe mówią o redukcji infekcji, gdy tradycyjne szwy zamieniono na systemy bezszwowe.

Rodzaje mocowań

Dzisiejsze rozwiązania do mocowania cewników można podzielić na 3 główne kategorie:

  1. szwy
  2. systemy bez szwów
  3. różnego rodzaju opatrunki

Szwy są najczęściej stosowaną metodą zabezpieczania nietunelizowanych centralnych wkłuć, cewników pośrednich, gdy nie ma dostępnych innych rozwiązań, czasami linii tętnicznych.

Dlaczego?

Szwy są długotrwałe i skuteczne w zabezpieczaniu cewników. Ich zastosowanie w zabezpieczaniu cewników spada jednak ze względu na obawy o ryzyko ekspozycji zawodowej przez ukłucie igłą i ryzyko zakażenia.

Aby rozwiązać te problemy, na rynek weszły wyprodukowane urządzenia do stabilizacji cewników, które zyskują akceptację zespołów jako wystarczające zabezpieczenie. Od 2006 r. wytyczne i normy zalecają stosowanie takich systemów zabezpieczających.

Warto zajrzeć to wytycznych CDC i amerykańskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Infuzyjnego.

Bezpieczne i efektywny system mocujący zarówno cewniki centralne wprowadzane obwodowo (PICC) i jak i cewniki pośrednie powinien utrzymywać cewnik w miejscu i być w stanie oprzeć się siłom ruchu, tj. przemieszczania od niewielkiego szarpania, typowego dla normalnych czynności, po nieoczekiwane silne ciągnięcie związane z przypadkowym pociągnięciem, aktywnością zdezorientowanego (zaburzenia świadomości) pacjenta lub upadkiem worka/butelki z płynem dożylnym. System powinien być komfortowy w noszeniu i nie powodować urazów skóry ani podrażnień.

Z tej literatury wynika, że ​​urządzenia takie jak Grip-lock, czy StatLock są najczęściej stosowanymi systemami do mocowania cewnika bez szwów.

 Grip-Lock
 Goossens, Godelieve & Grumiaux, Niel & Janssens, Christel & Jérôme, Martine & Fieuws, Steffen & Moons, Philip & Stas, Marguerite & Maleux, Geert. (2018). SecurAstaP trial: securement with SecurAcath versus StatLock for peripherally inserted central catheters, a randomised open trial. BMJ Open. 8. e016058. 10.1136/bmjopen-2017-016058.

Inne systemy, takie jak zamknięty system cewnika IV Nexiva z opatrunkiem 3M Tegaderm IV Advanced Securement, opatrunki Sorbaview, opatrunki zabezpieczające cewnik HubGuard oraz urządzenie SecurAcath, również były tematem publikacji naukowych. Część z nich, jak SecurCath naruszają jednak ciągłość skóry.

 SecurCath
 Goossens, Godelieve & Grumiaux, Niel & Janssens, Christel & Jérôme, Martine & Fieuws, Steffen & Moons, Philip & Stas, Marguerite & Maleux, Geert. (2018). SecurAstaP trial: securement with SecurAcath versus StatLock for peripherally inserted central catheters, a randomised open trial. BMJ Open. 8. e016058. 10.1136/bmjopen-2017-016058.

Zalety systemu bez nitki

Zabezpieczenie cewnika zmniejsza ryzyko wystąpienia:

  • zapalenia żył
  • infekcji
  • migracji cewnika i przemieszczenia w obrębie przyszytej przestrzeni

Istnieje już wiele prac, w których stwierdzono, że takie systemy zabezpieczające pomagają zmniejszyć związane z cewnikiem zakażenia krwi w ogóle, nie tylko te związane ze stricte zakładaniem szwów oraz zwiększają opłacalność PICC i midline.

Sugeruje się, aby rozwiązania zabezpieczające spełniały następujące wymagania, w oparciu o aktualne wytyczne i opinie użytkowników:

  • Zabezpieczenie przez określony czas używania cewnika (zwiększona częstotliwość zmiany opatrunku wiąże się ze wzrostem infekcji, co prowadzi do konieczności dłuższego utrzymywania dojścia dożylnego)
  • Zapobieganie migracji cewnika
  • Utrzymanie integralności skóry wokół miejsca wprowadzenia (uszkodzenie skóry wymaga działań aż do zmiany cewnika włącznie)
  • Łatwość aplikacji i usuwania (znika problem kompetencyjny polskich pielęgniarek odnośnie do przyszywania cewnika do skóry)
  • Uniwersalne zastosowanie (urządzenia muszą nadawać się do użytku z więcej niż 1 rozmiarem lub marką cewnika)
  • Zgodność z popularnymi preparatami do dezynfekowania skóry
  • Zgodność z monitorowaniem miejsca wprowadzenia i przeprowadzaniem terapii

Referencje:

  1. Bishop L, Dougherty L, Bodenham A, et al. Guidelines on the insertion and management of central venous access devices in adults. Int J Lab Hematol. 2007;29(4):261–278.
  2. Gorski L, Hadaway L, Hagle ME, McGoldrick M, Orr M, Doellman D. Infusion therapy standards of practice. J Infus Nurs. 2016;39(suppl 1):S1–S159.
  3. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. US Department of Health and Human Services. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections.
  4. Krenik KM, Smith GE, Bernatchez SF. Catheter Securement Systems for Peripherally Inserted and Nontunneled Central Vascular Access Devices: Clinical Evaluation of a Novel Sutureless Device. J Infus Nurs. 2016 Jul-Aug;39(4):210-7. doi: 10.1097/NAN.0000000000000174. PMID: 27379679; PMCID: PMC4935536.

Przeznaczenie różnych rozmiarów PIVC

Często rozmiar kaniuli dożylnej dobierany jest wyłącznie pod kątem rozmiaru żyły w myśl im większy, tym lepszy. To prawda, ale tylko w połowie.

Kaniule powinniśmy dobierać ze względu na rozmiar naczynia, ale uwzględniając to kryterium czysto użytkowo, a nie jako podstawę. To znaczy najpierw myślimy o tym, do czego będziemy wykorzystywali PIVC, a później szukamy żyły, w której taki rozmiar możemy umieścić.

Zastosowanie konkretnych rozmiarów

Kaniula 24G
Kolor żółty
Średnica i długość kaniuli: 0.7 mm x 19 mm
Przepływ: 20 ml/minutę
Zastosowanie: pediatria i neonatologia


Kaniula 22G
Kolor niebieski
Średnica i długość kaniuli: 0.9 mm x 25 mm
Przepływ: 36 ml/minutę
Zastosowanie: pediatria, geriatria i onkologia


Kaniula 20G
Kolor różowy
Średnica i długość kaniuli: 1.1 mm x 32 mm
Przepływ: 60 ml/minutę
Zastosowanie: wszelkie infuzje dożylne i planowa płynoterapia


Kaniula 18G
Kolor zielony
Średnica i długość kaniuli: 1.3 mm x 45 mm
Przepływ: 90ml/minutę
Zastosowanie: resuscytacja płynowa, transfuzja preparatów krwi i krwiopochodnych, pacjent po urazie lub operacji

Kaniula 17G
Kolor biały
Średnica i długość kaniuli: 1.5 mm x 45 mm
Przepływ: 130 ml/minutę
Zastosowanie: agresywna resuscytacja płynowa, transfuzja preparatów krwi i krwiopochodnych, pacjent po urazie lub operacji

Kaniula 16G
Kolor szary
Średnica i długość kaniuli: 1.7 mm x 45 mm
Przepływ: 180 ml/minutę
Zastosowanie: agresywna resuscytacja płynowa, transfuzja preparatów krwi i krwiopochodnych, pacjent po urazie lub operacji

Kaniula 14G
Kolor pomarańczowy
Średnica i długość kaniuli: 2.1 mm x 45 mm
Przepływ: 240 ml/minutę
Zastosowanie: agresywna resuscytacja płynowa, transfuzja preparatów krwi i krwiopochodnych, pacjent po urazie lub operacji

Odrzucanie krwi przed pobraniem badań z dostępu naczyniowego

Dostępy dożylne nie służą do pobierania krwi, ale z całą pewnością można je wykorzystać w sytuacjach, w których korzyści przeważają nad ryzykiem niedrożności wkłucia. Jedną z nich jest trudny dostęp dożylny.

Dlaczego się nad tym zastanawiamy?

Bo nie zawsze możliwe jest pobranie krwi przez nakłucie żyły. Bo są sytuacje, w których nie udało się, bądź przewiduje się trudności w klasycznej metodzie.

Jakie pytanie należy zadać sobie na samym początku?

Czy badania laboratoryjne, które ma mieć wykonane pacjent są klinicznie wskazane oraz jaki panel badań będzie wymagał ten pacjent. Dużym zaniedbaniem, nie tylko ze względów etycznych, ale także ”zużywania” zasobów naczyniowych jest zlecanie kolejnych badań w nieodległym czasie, co naraża pacjenta na niepotrzebne cierpienie, koszty i stratę czasu pacjenta. Oczywiście zdarzają się sytuacje, w których należy tak postępować, ale one dotyczą głównie specyficznych, nielicznych sytuacji (ratunkowo, testy obciążenia glukozą etc.).

Kiedy i jak pobrać krew z dostępu naczyniowego?

Wskazaniem do pobrania krwi, np. z krótkiej kaniuli dożylnej ”wenflonu” (PIVC) jest brak możliwości pobrania metodą nakłucia żyły. W celu uniknięcia błędów przedlaboratoryjnych należy odrzucić prawidłową objętość krwi tzw. niediagnostycznej.

Odrzucanie zbyt małej i zbyt dużej objętości jest nieprawidłowe z dwóch powodów:

  1. Zbyt mała objętość będzie powodowała rozcieńczenie próbki, a co za tym idzie fałszywe wyniki.
  2. Zbyt duża objętość prowadzi do jatrogennej anemizacji, której można uniknąć.

Czy to uniwersalne rozwiązanie?

Przyjrzyjmy się przeglądowi systematycznemu: Blood sampled from existing peripheral IV cannulae yields results equivalent to venepuncture: a systematic review, w którym przeanalizowano 13 najczęściej oznaczanych parametrów u prawie 800 pacjentów.

Autorzy wnioskują, że pobieranie krwi z używanych już obwodowych kaniul dożylnych jest rozsądną praktyką kliniczną w przypadku próbek hematologicznych i biochemicznych. Próbki potasu z używanych PIVC mogą być wiarygodne w sytuacjach, w których dopuszczalny jest błąd do ±0,47 mmol/L. Próbki z obwodowej kaniuli dożylnej nie powinny być używane do analizy gazometrii.

Jaka objętość będzie odpowiednia?

Niewiele badań przeprowadzono na ten temat, ale zerknijmy do pracy: Reliability of blood test results in samples obtained using a 2-mL discard volume from the proximal lumen of a triple-lumen central venous catheter in the critically ill patient.

Badanie dotyczyło wszystkich pacjentów z podobojczykowym trzykanałowym cewnikiem centralnym (CVC), w wieku powyżej 17 lat, którzy byli kolejno przyjmowani na oddział intensywnej terapii przez okres 2 lat. Od każdego z 54 uczestników pobrano jedną próbkę krwi z proksymalnego światła cewnika, odrzucając 1,61 ml krwi plus 0,39 ml martwej przestrzeni cewnika (2 ml) i bez przerywania infuzji w środkowym i dystalnym świetle. Druga próbka została następnie pobrana przez bezpośrednie nakłucie żylne. Nie stwierdzono istotnych różnic, co może być szczególnie pomocne u chorych, którzy wymagają wielu badań i długiej hospitalizacji. Autorzy wnioskują, że proponowana metoda pobierania próbek minimalizuje utratę krwi, oferując jednocześnie wiarygodne wyniki badań krwi.

Odniesienie do praktyki klinicznej z tego badania: Główną korzyścią proponowanej metody jest zmniejszenie utraty krwi, co poprawia opiekę nad krytycznie chorym pacjentem.

W innym badaniu A discard volume of twice the deadspace ensures clinically accurate arterial blood gases and electrolytes and prevents unnecessary blood loss z 2003 roku próbowano określić objętość odrzuconej krwi, jako wielokrotności przestrzeni martwej, wymaganej do dokładnego badania gazometrii krwi tętniczej i elektrolitów z cewników tętniczych.

Przebadano łącznie 84 pacjentów w stanie krytycznym z kaniulami wprowadzonymi do tętnicy promieniowej rozmiaru 20Ga z zestawem przetwornika do monitorowania ciśnienia.

Ustalono przestrzeń martwą systemu (objętość wypełniania od portu pobierania próbek do końcówki cewnika). Od pacjentów pobrano sześć próbek krwi tętniczej o objętości 0,5 ml w kolejności losowej, stosując odrzucone objętości 1, 1,5, 2, 2,3 i 3,6-krotności przestrzeni martwej (wartości eksperymentalne) i 5,5-krotności przestrzeni martwej (kontrolna objętość do porównania).

Autorzy napisali we wnioskach: Wiele wyników różniło się statystycznie od kontrolnej próby, chociaż rzeczywiste rozbieżności były bardzo małe. Na klinicznie istotnych poziomach pomiaru występowała minimalna zmienność między wartościami uzyskanymi po odrzuceniu objętości dwukrotnie większej od przestrzeni martwej i wartości kontrolnych. Poziom błędu był klinicznie akceptowalny i mieścił się w granicach precyzji analizatora gazometrii lub bliski im. Niewielkie wahania zmiennych pacjenta podczas pobierania próbek mogły również przyczynić się do błędu. Dla wszystkich zmiennych zalecana jest objętość odrzuconej krwi dwukrotnie większa od przestrzeni martwej. Zapewni to klinicznie dokładne wyniki i pozwoli uniknąć szkodliwych skutków niepotrzebnej utraty krwi.

Jaką objętość krwi więc należy pobierać w innych dostępach?

Według rekomendacji Infusion Nurses Society (INS) objętość do odrzucenia to 3x przestrzeń martwa, co jest naukowym konsensusem wielu prac. Ale ile przestrzeni martwej? To zależy od cewnika, bo w końcu każdy ma inne parametry wewnętrzne.

W wytycznych INS odnośnie do pobierania krwi z PIVC: W protokołach badań odnotowano przerwanie infuzji roztworów na 1 do 2 minut i odrzucanie 1 do 2 ml krwi. Pobieranie próbek krwi z założonych na stałe krótkich kaniuli PIVC dało wiarygodne wyniki dla pełnej morfologii krwi, badań biochemicznych krwi i koagulologicznych, które nie różnią się od wyników z bezpośredniego nakłucia żyły. Chociaż większość badań wykazuje pewien poziom różnic statystycznych w porównaniu z bezpośrednim nakłuciem żyły, różnice te nie miały znaczenia dla decyzji klinicznych. Nie zaleca się pobierania posiewów krwi z PIVC ani podczas zakładania, ani w późniejszym okresie.

Czyli, np. przed pobraniem krwi z dializacyjnego wystarczy nam 5 ml krwi (niecałe), a leku w pomarańczowej kaniuli zostaje nawet 0.25 ml.

Na kolejnych grafikach kolejne objętości. Objętość 1.9 ml dla drenu przedłużającego o długości 150 cm.

Referencje:

  1. Lesser FD, Lanham DA, Davis D. Blood sampled from existing peripheral IV cannulae yields results equivalent to venepuncture: a systematic review. JRSM Open. 2020 May 6;11(5):2054270419894817. doi: 10.1177/2054270419894817. PMID: 32523703; PMCID: PMC7236571.
  2. Villalta-García P, López-Herránz M, Mazo-Pascual S, Honrubia-Fernández T, Jáñez-Escalada L, Fernández-Pérez C. Reliability of blood test results in samples obtained using a 2-mL discard volume from the proximal lumen of a triple-lumen central venous catheter in the critically ill patient. Nurs Crit Care. 2017 Sep;22(5):298-304. doi: 10.1111/nicc.12220. Epub 2015 Oct 21. PMID: 26487571.
  3. Rickard CM, Couchman BA, Schmidt SJ, Dank A, Purdie DM. A discard volume of twice the deadspace ensures clinically accurate arterial blood gases and electrolytes and prevents unnecessary blood loss. Crit Care Med. 2003 Jun;31(6):1654-8. doi: 10.1097/01.CCM.0000063448.98777.EF. PMID: 12794400.
  4. Gorski LA, Hadaway L, Hagle ME i wsp. Infusion Therapy Standards of Practice, 8th Edition. J Infus Nurs. 2021 Jan-Feb 01;44(1S Suppl 1):S1-S224.

Trudny dostęp dożylny

Kaniulacja pod kontrolą USG pozwala ograniczyć kolejne próby i zwiększyć satysfakcję pacjentów.

Trudny dostęp dożylny to problem, który dotyka coraz większą liczbę pacjentów. Liczne hospitalizacje, wiele rodzajów terapii i postępowanie doraźne powoduje, że bardzo szybko u chorych wyczerpują się możliwości kaniulacji żył powierzchownych.

Według opracowania MAGIC 2015 u pacjentów, którzy nie mają wskazań do implantacji cewnika centralnego pozostają dwie możliwości dostępu obwodowego: krótka kaniula (PIV) pod kontrolą USG lub cewnik pośredni.

Trudny dostęp dożylny

O trudnym dostępie dożylnym (ang. Difficult Intravenous Access – DIVA) mówimy, gdy dwie lub więcej próby kaniulacji jest wykonywanych bez powodzenia lub gdy wymagane są metody wspomagające nakłucie (ultrasonografia, podczerwień), lub gdy niemożność uzyskania dostępu obwodowego oznacza konieczność wprowadzenia cewnika do żyły centralnej (CVC) lub cewnika pośredniego (MC). 

Każdy członek zespołu interdyscyplinarnego musi mieć świadomość kryteriów trudnego dostępu naczyniowego, aby wcześnie wdrożyć postępowanie zwiększające prawdopodobieństwo skutecznej kaniulacji lub uzyskać pomoc specjalistów w dziedzinie dostępów naczyniowych.  

Według doniesień naukowych DIVA dotyka 10%–24% hospitalizowanych dorosłych i wiąże się z wyższymi wskaźnikami niepowodzeń wprowadzenia kaniuli. Zgłaszane wskaźniki powodzenia pierwszej próby kaniulacji dożylnej obwodowej w tym przypadku wahają się od 98% do zaledwie 51%. Czyli nawet co drugi pacjent z trudnym dostępem musi zostać ukłuty co najmniej dwa razy! Trzeba takich chorych szybko wyłapywać.

Jest to ważne głównie z dwóch powodów: 

  1. ograniczenie zupełnie niepotrzebnej traumatyzacji chorych przez wielokrotne próby kaniulacji
  2. “zużycie” naczyń, które z większym prawdopodobieństwem mogłyby zostać skutecznie skaniulowane przez osoby bardziej doświadczone. 

Pozwala to uniknąć sytuacji, gdy do zespołów dostępów naczyniowych dociera pacjent po wielokrotnych nieudanych próbach, zmęczony i zniechęcony do współpracy w zakresie uzyskiwania u niego dostępu naczyniowego bez szans na kaniulacje bez użycia ultrasonografii i innych niż krótkie kaniule cewników. Na temat przewidywań trudnego dostępu naczyniowego powstało wiele badań naukowych. Znane są zatem proste czynniki pozwalające przewidzieć problemy, które mogą występować u około jednej trzeciej dorosłych. 

Wcześniejsza identyfikacja i skierowanie tej grupy  pacjentów do bardziej doświadczonych praktyków, osób z doświadczeniem w posługiwaniu się USG i/lub trudnym dostępie, może pomóc w uniknięciu niepotrzebnych prób kaniulacji i opóźnień wdrożenia terapii.

Kaniula 18G wprowadzona pod kontrolą USG w projekcji in-plane

Więcej o kaniulacji pod kontrolą USG: O czym pamiętać wybierając projekcję in-plane? i Kiedy kaniulować pod kontrolą ultrasonograficzną w projekcji podłużnej?

W innym prospektywnym, obserwacyjnym badaniu kohortowym zidentyfikowano 5 czynników ryzyka, które były związane z nieudaną pierwszą próbą wprowadzenia kaniuli dożylnej. Te 5 czynników ryzyka (tj. wyczuwalność żyły docelowej, widoczność żyły docelowej, trudna kaniulacja dożylna obwodowa w historii pacjenta, nieplanowane wskazanie do zabiegu chirurgicznego oraz średnica żyły maksymalnie 2 mm) uwzględniono w utworzonej skali A-DIVA. 

Skala została do stosowania jako kliniczna reguła predykcyjna w codziennej praktyce anestezjologicznej, ale z powodzeniem może być stosowana w codziennej praktyce u każdego pacjenta, u którego wymagana jest terapia dożylna (z naciskiem na oddziały chirurgiczne). Wynik w skali A-DIVA będzie przewidywał prawdopodobieństwo niepowodzenia założenia dożylnego cewnika obwodowego w grupie pacjentów o podobnym profilu ryzyka. W rzeczywistości wyższy wynik w skali A-DIVA wskazuje na większe ryzyko trudnego umieszczenia cewnika dożylnego.

A-DIVA jest wiarygodną i dokładną regułą predykcyjną, która implikuje prawdopodobieństwo identyfikacji pacjentów z trudnym dostępem dożylnym. Zastosowanie skali A-DIVA u pacjentów chirurgicznych może zwiększyć skuteczność założenia obwodowego cewnika dożylnego przy pierwszej próbie. W przeciwnym razie stwarza możliwość wykorzystania innych technik, np. ultradźwięków, we wcześniejszym czasie.

Niezależnie od skali, którą przyjmie się w praktyce klinicznej należy to po prostu zrobić, aby zidentyfikować problem wcześniej i wdrażać odpowiednie strategie.

Czynniki ryzykaPunkty
Wyczuwalność naczynia1
Historia wcześniejszego dostępu dożylnego1
Widoczność naczynia1
Nieplanowane wskazanie do zabiegu operacyjnego1
Średnica żyły mniejsza niż 2 mm1
Skala A-DIVA (Fredericus i wsp. 2016)

W 2019 roku opublikowano badanie ewaluacyjne, w którym zamiast nieplanowanego zabiegu operacyjnego uwzględniono subiektywne odczucia osoby mającej wykonać kaniulację jako przewidywalnie trudną (van Loon 2019).

Kaniulacja pod USG

Przypadek 1

Dwóch pacjentów zgłoszonych dziś do zespołu dostępów naczyniowych z powodu brak możliwości uzyskania dostępu obwodowego.

W skali A-DIVA 4 punkty: trudna kaniulacja w przeszłości, brak widocznego i wyczuwalnego naczynia, przewidywania trudnej kaniulacji. Ryzyko nieudanej pierwszej próby >90%, co okazało się prawdą: po dwie nieudane próby u każdego z tych chorych przed zgłoszeniem pacjentów do zespołu.

Brak wskazań do cewnika centralnego (infuzja obwodowa <30 dni) i dostępu pośredniego (duże objętości płynów, terapia <6 dni). Obydwa dostępy 18Ga uzyskano w czasie <5 minut wykorzystując ultrasonografię.  Szansa powodzenia pierwszej próby kaniulacji z USG >92%.

Przypadek 2

Pacjent z 5 punktami w skali A-DIVA. Niepowodzenie pierwszej próby wprowadzenia krótkiej kaniuli prawie że pewne.

Kaniula potrzebna do wykonania badania TK z kontrastem i krótkiego znieczulenia do badania endoskopowego. W wywiadzie 17 (!) prób założenia jednego wkłucia zakończonych ostatecznie sukcesem podczas poprzedniego badania i liczne próby teraz, zanim zespół oddziału zwrócił się o pomoc. Kaniula 18G założona za pierwszym razem przy użyciu ultrasonografii.

Widoczne żyły w USG powyżej zgięcia łokciowego. Nie są na optymalnej głębokości do PIVC, ale zważywszy na przeznaczenie kaniuli (jeden dzień) zdecydowano się umieścić 45 mm wenflon w najpłycej położonej żyle.

USG nie tylko pozwala przeprowadzić terapię w takim przypadku, ale znacznie ogranicza cierpienie chorego związane z licznymi nakłuciami.

Przypadek 3

Kaniula 18G założona ponad zgięciem łokciowym

Jak wiemy założyć dostęp naczyniowy to jedno, drugie: utrzymać go tak długo jak jest potrzebny. Do tego zwykle potrzebujemy nie tylko pakietu postępowania, ale także także współpracy z pacjentem.

Tu przypadek pacjenta, który nie tylko nie pomaga, ale ze względu na stan ogólny (zaburzenia świadomości) prowadzi skuteczną dywersję. Usuwanie samodzielne kaniul także wszyscy znamy. Pacjent, który nie był pacjentem z trudnym dostępem – takim się stał usuwając w zasadzie codziennie kolejne kaniule.

Wymaga terapii dożylnej obwodowej, więc wachlarz jest skromny: dostęp pośredni albo kolejny PIVC.

Wspólnie z zespołem oddziału zdecydowaliśmy o założeniu wenflonu, bo u pacjentów pobudzonych założyć midline trudno, bo technika choć nieskomplikowana wymaga spokoju. Sama terapia (objętość, szybkość podaży) też na granicy. 

Za pomocą USG z głowicą Butterfly (w projekcji Bi-plane) założyliśmy kaniule 18Ga, 45 mm. 

Prewencja usunięcia kaniuli objęła: podwójne oklejenie, 100 cm przedłużenie, które ma zostać sprytnie przeprowadzone tak, aby uniemożliwić dywersję 🙂 czyli prawdopodobnie kaniula zostanie przykryta rękawem, a port do podania leków będzie umieszczony za głową. Tu wiadomo – inwencja nie ma granic.

Referencje

  1. van Loon FHJ, van Hooff LWE, de Boer HD, et al. The Modified A-DIVA Scale as a Predictive Tool for Prospective Identification of Adult Patients at Risk of a Difficult Intravenous Access: A Multicenter Validation Study. J Clin Med. 2019;8(2):144. Published 2019 Jan 26. doi:10.3390/jcm8020144

Systemy bezigłowe

Zawór bezigłowy/ łącznik bezigłowy

To element linii infuzyjnej (do podawania leków i płynów infuzyjnych), powszechnie stosowany w terapiach dożylnych do zabezpieczania linii naczyniowej pacjenta.

Zawory bezigłowe składają się z membrany i obudowy; zwykle mają końcówkę typu Luer. Łącznik bezigłowy z blokadą typu luer służy do łączenia strzykawek i/lub zestawów do podawania z wejściem do cewnika naczyniowego.

Ze względu na ciśnienie generowane przy odłączaniu rozróżnia się następujące ich rodzaje:

  • zawory z nadciśnieniem – w momencie odłączania wypychają krew z końcówki cewnika,
  • zawory z podciśnieniem – w momencie odłączania zasysają krew do światła cewnika,
  • zawory bezciśnieniowe – nie wywołują przemieszczenia płynu w końcówce cewnika.

Bezigłowy dostęp naczyniowy pozwala na zwiększenie bezpieczeństwa podawania płynów oraz ogranicza skażenie miejsca dostępu drobnoustrojami. Oprócz tego łączniki bezigłowe zmniejszają ryzyko zakłuć personelu i ułatwiają obsługę kaniul, zapobiegając wypływowi krwi.

Kiedy stosować systemy bezigłowe?

Systemy beizgłowe są szczególnie wskazane u pacjentów, którzy otrzymują przerywaną infuzję roztworów i leków. Łączniki bezigłowe występują w formie pojedynczych korków zamykających światło cewnika lub końcówek zintegrowanych z drenem przedłużającym.

Zasady pielęgnacji miejsca wkłucia pośredniego

  1. Po przeprowadzeniu procedury wprowadzenia cewnika do światła naczynia jego koniec należy zabezpieczyć łącznikiem bezigłowym, jeśli to możliwe ze zintegrowanym drenem przedłużającym (oddalenie portu wejściowego od światła kaniuli zmniejsza odsetek infekcji i ryzyko mechanicznego podrażnienia żył wywołanego nadmiernych poruszaniem kaniuli).
  2. Jeśli system bezigłowy nie został założony w momencie umieszczenia cewnika w naczyniu należy założyć go podczas kolejnej manipulacji przy cewniku zamiast korka zabezpieczającego.
  3. Przed użyciem łącznika bezigłowego należy przygotować go do podłączenia strzykawki/drenu do infuzji:a) przeprowadzić aktywną dezynfekcję poprzez energiczne, mechaniczne przecieranie łącznika przez 5-15 sekund przy użyciu gazika zawierającego 70% alkohol izopropylowy lub chlorheksydynę na bazie alkoholu, odpowiedniej do stosowania z wyrobami medycznymi lubb) przeprowadzić dezynfekcję pasywną, nakładając jednorazowy korek zawierający środek dezynfekujący (np. 70% alkohol izopropylowy, alkohol jodowany). Należy postępować zgodnie ze wskazówkami producenta dotyczącymi czasu uzyskania skuteczności po założeniu korka i maksymalnej długości działania. Po zdjęciu wyrzuć zużyte korki dezynfekcyjne i nie podłączać ponownie do łącznika bezigłowego
  4. Po odłączeniu strzykawki/drenu infuzyjnego należy: a) zabezpieczyć łącznik bezigłowy korkiem do dezynfekcji pasywnej lub b) jeśli nie jest dostępny korek do dezynfekcji pasywnej pozostawić łącznik bezigłowy bez korka typu luer-lock.
  5. Wymianę systemu bezigłowego należy przeprowadzić zgodnie z zaleceniem producenta (np. 7 dni; zazwyczaj nie częściej niż co 96 godzin).

Zasady prawidłowego korzystania z systemów bezigłowych

  1. w przypadku wlewu ciągłego stosowanie łączników bezigłowych jako dodatkowego elementu pomiędzy cewnikiem naczyniowym, a zestawem do infuzji są nieznane,
  2. należy upewnić się, że wszystkie złącza typu luer są zabezpieczone, aby zapobiec niezamierzonym rozłączeniom i wyciekom w systemie infuzyjnym,
  3. należy unikać używania łącznika bezigłowego do przetaczania krwinek czerwonych (RBC) oraz gdy wymagana jest ciągła infuzja roztworów krystaloidów o dużym przepływie (zmniejszają szybkość infuzji)

Referencje

  1. Gorski LA, Hadaway L, Hagle ME i wsp. Infusion Therapy Standards of Practice, 8th Edition. J Infus Nurs. 2021 Jan-Feb 01;44(1S Suppl 1):S1-S224.

Przywrócenie prawidłowego działania CVC

Strategia zapobiegania uszkodzeniu cewnika centralnego (CVC) powinna być wdrażana w celu utrzymania drożności cewnika i zmniejszenia ryzyka jego uszkodzenia. Ocenę stosunku ryzyka do korzyści u indywidualnego pacjenta przeprowadza się przed naprawą lub wymianą cewnika.

Przez uszkodzenie cewnika centralnego rozumiemy: mechaniczne uszkodzenie cewnika (np. przerwanie ciągłości cewnika lub jednego ze świateł) i niedrożność cewnika w jego świetle (chemiczne lub zakrzepowe).

Jak zapobiegać mechanicznemu uszkodzeniu cewnika?

  1. Do oceny poprawnej funkcjonalności cewnika powinno się używać strzykawki o pojemności 10 ml. Nie powinno się używać siły podczas próby aspiracji i podania płynu płuczącego.
  2. Należy ograniczać wstrzykiwanie kontrastu, a jeśli istnieje taka potrzeba należy dopasować ciśnienie wstrzyknięcia do „przepustowości” cewnika.
  3. Ważne jest, aby uważać na częste zginanie lub tarcia o cewnik (np. dobrze zmieniać położenie zacisków).
  4. Przypadkowe uszkodzenie cewnika może nastąpić podczas wprowadzania, korzystania lub jego usuwania w następujący sposób: przypadkowe nakłucie igłą/skalpelem, zbyt ciasne szwy, umieszczenie cewnika centralnego w żyle podobojczykowej w pozycji podatnej na zespół zaciskania (pinch-off), nieprawidłowe zamocowanie cewnika do korpusu portu.

Syndrom pinch-off – Może wystąpić w podobojczykowym położeniu cewnika, gdy przechodzi on przez wąski kąt pomiędzy pierwszym żebrem a boczną częścią obojczyka (obszar zaciskania), narażając go na ucisk lub przecięcie.

Jak zapobiegać niedrożności światła cewnika?

Działanie prewencyjne polega głównie na każdorazowej ocenie drożności CVC podczas podłączania infuzji poprzez próbę aspiracji krwi i zwrotne przepłukanie światła 0.9% NaCl metodą bolusów. Takie samo postępowanie należy wdrożyć po zakończeniu infuzji lub wstrzyknięcia.

Na podstawie wielu badań rezygnujemy z heparyny na rzecz 0.9% NaCl do wypełniania krótkoterminowych CVC. W publikacji z 2019 roku Sharma SK i wsp. wysunęli wniosek, że heparyna ma niewielki lub żaden wpływ na utrzymanie drożności cewnika w porównaniu z roztworem soli fizjologicznej.

Mechaniczne uszkodzenie cewnika centralnego

W zasadzie cewnik powinniśmy naprawiać za pomocą zestawu naprawczego odpowiedniego do cewnika, zgodnie z zaleceniami producenta. Jeśli nie jest dostępny konkretny zestaw naprawczy powinno się rozważyć alternatywne strategie, takie jak wymiana lub usunięcie cewnika. Czasami są jednak sytuacje, gdy próba naprawy światła cewnika może przynieść większą korzyść i być bezpieczniejsza niż jego wymiana lub usunięcie (szczególnie, gdy nadal jest wykorzystywany w terapii dożylnej).

Okluzja światła CVC

Okluzje CVC można podzielić na mechaniczne, chemiczne lub zakrzepowe. Okluzje mechaniczne są związane z wewnętrznymi lub zewnętrznymi problemami z cewnikiem. Mogą być spowodowane takimi czynnikami jak: zagięcie cewnika, przemieszczenie lub migracja końcówki, zatkany port/łącznik bezigłow.y. Okluzja może być spowodowana infuzją skrystalizowanego leku, wstępnie utworzonym osadem lub tworzeniem się osadów w świetle. Zmiana pH leków poddanych na działanie innych leków lub roztworów o przeciwstawnym pH powoduje ich wytrącanie.

Okluzja chemiczna może być spowodowana pozostałościami leków i żywienia pozajelitowego. Może być konkretnie wynikiem osadu z mieszania niekompatybilnych leków i roztworów lub pozostałości lipidów. Szacuje się, że te okluzje stanowią nawet 66% okluzji CVC.

Okluzja światła CVC może być:

  1. częściowa, która uniemożliwia aspirację krwi, ale infuzja przez cewnik jest nadal możliwa
  2. całkowita, tak że ani aspiracja ani infuzja nie są możliwe.

Bardzo ciekawym, kompleksowym opracowaniem jest Occlusion Management Guideline for Central Venous Access Devices (CVADs) z Journal of the Canadian Vascular Access Association z 2013 roku.

Postępowanie w przypadku podejrzenia mechanicznej niedrożności CVC

Oprócz typowo mechanicznego uszkodzenia cewnika, czyli przerwania lub przecięcia można spróbować postępowania uratowania światła cewnika w przypadku mechanicznej niedrożności w świetle.

Najpierw należy ocenić całą linię naczyniową pod kątem odwracalnych zagięć, zamkniętych zacisków lub zatkanych łączników bezigłowych. Następnie ocenić pozycję cewnika i spróbować:

  1. zmienić położenie pacjenta lub kończyny, w której znajduje się cewnik centralny, np. odwrócić pacjenta na bok oraz podnieść ramię i obrócić ramię do tyłu;
  2. poprosić pacjenta o kaszel, głęboki oddech lub wykonanie manewru Valsalvy (próba przesunięcia końcówki cewnika, która może być zablokowana przez ścianę naczynia krwionośnego).

Kolejną kwestią jest ocena za pomocą oglądania i palpacji pod kątem objawów uszkodzonego cewnika, o czym świadczą: obrzęk wzdłuż położenia cewnika, wybrzuszenie materiału cewnika i wyciek z cewnika.

Niemniej ważne są subiektywne dolegliwości ze strony pacjenta, które mogą wskazywać na nieprawidłowe położenie końcówki cewnika (np. słyszenie bulgoczącego/świszczącego dźwięku lub bólu podczas infuzji, zmiany czucia podczas infuzji).

Postępowanie:

  1. Należy usunąć wszelkie dodatkowe urządzenia takie jak korki/łączniki bezigłowe i spróbować aspiracji oraz przepłukania cewnika 0.9% NaCl podłączając strzykawkę bezpośrednio do portu.
  2. Rozważyć zmianę opatrunku i upewnić się, czy dren cewnika nie jest skręcony.
  3. Jeśli szew jest ciasny trzeba rozważyć jego zdjęcie lub wymianę szwu podtrzymującego (a najlepiej zastosować system bezszwowy).
  4. Należy postępować zgodnie z polityką szpitalną.

Ocena cewnika w kierunku przyczyny zakrzepowej

Najpierw oceniamy okluzję cewnika, aby określić, czy jest spowodowana niedrożnością zakrzepową. O tym może świadczyć obecność widocznej krwi w cewniku lub w elementach linii naczyniowej. Jeśli krew nie powraca po aspiracji, można spróbować:

  1. naprzemiennie delikatnego cofania, a następnie delikatnego wstrzyknięcia niewielkiej ilości soli fizjologicznej;
  2. rozważyć użycie małej strzykawki do aspiracji krwi, jeśli nie uzyskano powrotu krwi, ale możliwe jest przepłukanie cewnika;
  3. strzykawka o mniejszym tłoku wywiera mniejsze podciśnienie podczas pobierania krwi i może skutkować większym sukcesem. Ale NIE wolno przepłukiwać cewnika strzykawką o małej pojemności (tj. strzykawką o pojemności 1 ml lub 3 ml) z powodu wytworzonego wysokiego ciśnienia;
  4. postępować jak z okluzją zakrzepową, jeśli nie można określić typu okluzji.

Okluzja spowodowana zakrzepicą w świetle

Po wykluczeniu mechanicznej dysfunkcji i etiologii związanej z lekami lub żywieniem pozajelitowym, kolejnym krokiem jest wykluczenie niedrożności zakrzepowej.

Natychmiast po wprowadzeniu CVC do naczynia rozpoczyna się kaskada krzepnięcia. Tworzenie skrzepliny może nastąpić w ciągu 24 godzin od wprowadzenia cewnika. Płytki krwi i białe krwinki przyczepiają się do powierzchni cewnika. W miarę jak płytki zaczynają się agregować, tworzą się pasma fibryny pokrywające obcy obiekt, powodując dysfunkcję cewnika z powodu częściowej lub całkowitej okluzji światła cewnika

Oprócz powodowania dysfunkcji cewnika, zakrzepica CVC może prowadzić do zakrzepicy związanej z cewnikiem (CRT). Odnosi się to do skrzepliny, która przylgnęła do cewnika i również przywarła do ściany naczynia. CRT wiąże się z zakażeniem krwi przez cewnik (CRBSI), poważnym i potencjalnie zagrażającym życiu powikłaniem. Obszerne piśmiennictwo wskazuje, że CRT zwiększa ryzyko i częstość występowania CRBSI (i odwrotnie, że obecność CRBSI może zwiększać ryzyko i częstość występowania CRT).

Powszechną praktyką jest empiryczne leczenie podejrzenia zakrzepicy za pomocą leków trombolitycznych.

Próby uzyskania drożności w przypadku podejrzenia zakrzepicy w świetle

W przypadku częściowej i całkowitej niedrożności bezpośrednie wypełnienie światła CVC środkiem trombolitycznym można wykonać za pomocą jednej strzykawki o pojemności 10 ml ze środkiem trombolitycznym. Wypełnianie należy wykonywać powoli, ponieważ celem jest, to aby trombolityk wszedł w kontakt ze skrzepliną i nastąpiło jej „wchłonięcie”.

Wypełnienie środkiem trombolitycznym całkowicie niedrożnego cewnika wymaga zastosowania podciśnienia w celu wytworzenia podciśnienia poprzez aspirację powietrza lub martwej przestrzeni z wnętrza cewnika, co umożliwia wciągnięcie środka trombolitycznego do cewnika do granicy skrzepu.

Istnieją dwie techniki osiągania podciśnienia

Technika pojedynczej strzykawki za pomocą 10 ml strzykawki (ze środkiem trombolitycznym) podłączonej bezpośrednio do niedrożnego portu CVC. Po cofnięciu tłoka powstaje podciśnienie. Tłok jest następnie powoli zwalniany; pozwala to na „wciągnięcie” środka trombolitycznego z powrotem do światła w kierunku skrzepliny/zakrzepu powodującego okluzję.

Druga technika polega na użyciu trójdrożnego kranika podłączonego do zatkanego światła CVC, z dwoma pozostałymi portami podłączonymi do pustej, jałowej strzykawki 10 ml i strzykawki 10 ml z lekiem trombolitycznym. Tłok pustej strzykawki jest odciągany, aby wytworzyć podciśnienie, a następnie odkręca się port do pustej strzykawki i otwiera do strzykawki trombolitycznej, aby umożliwić „wciągnięcie” leku do cewnika do okluzji.

W przypadku obu technik, tłok strzykawki będzie musiał być kilkakrotnie odciągnięty do tyłu, aby umożliwić pełne wkroplenie leku. Gdy trombolityk wejdzie w kontakt ze skrzepliną zacznie powoli działać. Wprowadzenie pełnej dawki leku trombolitycznego może być trudne i czasochłonne. Czasami pełna dawka nie zostaje wstrzyknięta i procedurę należy wykonać więcej niż jeden raz, w zależności od wielkości skrzepu.

We obydwu metodach ważne jest upewnienie się, że strzykawka zawierająca środek trombolityczny pozostaje w pozycji pionowej, aby zapobiec przedostawaniu się powietrza do cewnika i układu naczyniowego. Należy zachować ostrożność, aby powietrze nie zostało na siłę wepchnięte do światła CVC.

Leki trombolityczne stosowane do powyższych metod

Obecnie standardową terapią niedrożności CVC w Stanach Zjednoczonych jest wypełnienie światła cewnika roztworem alteplazy o stężeniu 2 mg/2 ml. W świetle cewnika umieszczana jest dawka 2 ml lub 110% objętości światła cewnika, jeśli jest mniejsza niż 2 ml (maksymalna dawka 2 mg). W Polsce w ChPL rejestrację do stosowania podczas okluzji cewników dożylnych ma urokinaza.

Wykazano, że dawka 2 mg alteplazy była skuteczniejsza niż urokinaza (5000 j.m.).

Dobrze zatrzymać wszystkie infuzje, jeśli to możliwe w celu optymalnej trombolizy w czasie przebywania i ułatwienia maksymalnego kontaktu leku ze skrzepem przez 30–120 minut. Można rozważyć przedłużenie przerwy do 24-72 godzin, aby umożliwić dłuższy czas kontaktu środka trombolitycznego z fibryną w cewniku lub wokół końcówki cewnika.

Aktualne zalecenia obejmują podawanie środka trombolitycznego do światła cewnika z czasem pozostawania przez co najmniej 30 minut i w razie potrzeby powtórzenie dawki. Jeśli drożność cewnika nie zostanie przywrócona, można podawać małą dawkę alteplazy przez 6 do 8 godzin w infuzji.

Urokinaza w Polsce

Należy przeprowadzić analizę ryzyka i korzyści dla postępowania z cewnikami dwu- i trzykanałowymi, gdy wszystkie światła są zatkane. Wstrzyknięcie alteplazy może przekroczyć zalecaną maksymalną dawkę 4 mg.

Według ChPL dostępnym w Polsce jest użycie urokinazy według powyższych wskazówek w stężeniu 5000 jm./1 ml. z pozostawieniem jej w świetle przez 20-60 minut.

Jeśli leczenie trombolityczne nie usunie niedrożności cewnika, przez światło cewnika można wprowadzić prowadnik, aby usunąć skrzeplinę na końcu CVC. Chociaż są one skuteczne, procedury te są bardziej inwazyjne i są stosowane tylko w ostateczności.

Postępowanie w chemicznej niedrożności CVC

W przypadku chemicznej niedrożności kanadyjskie wytyczne opisują całą procedurę postępowania, która opiera się na wstrzyknięciu do światła cewnika następujących roztworów:

  1. tłuszcze: Ethanol 70%
  2. roztwory o pH mniejszym niż 6, np. wankomycyna, żywienie pozajelitowe: HCl
  3. roztwory o pH większym niż 7, np. imipenem, heparyna: NaHCO3 8.4%

Referencje:

  1. Sharma SK, Mudgal SK, Gaur R, Sharma R, Sharma M, Thakur K. Heparin flush vs. normal saline flush to maintain the patency of central venous catheter among adult patients: A systematic review and meta-analysis. J Family Med Prim Care. 2019 Sep 30;8(9):2779-2792. doi: 10.4103/jfmpc.jfmpc_669_19. PMID: 31681643; PMCID: PMC6820433.
  2. Baskin JL, Pui CH, Reiss U, Wilimas JA, Metzger ML, Ribeiro RC, Howard SC. Management of occlusion and thrombosis associated with long-term indwelling central venous catheters. Lancet. 2009 Jul 11;374(9684):159-69. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60220-8. PMID: 19595350; PMCID: PMC2814365.
  3. Gorski LA, Hadaway L, Hagle ME i wsp. Infusion Therapy Standards of Practice, 8th Edition. J Infus Nurs. 2021 Jan-Feb 01;44(1S Suppl 1):S1-S224.
  4. Occlusion Management Guideline for Central Venous Access Devices (CVADs). Journal of the Canadian Vascular Access Association. Volume 7, Supplement 1, 2013.

We may brave human laws, but we cannot resist natural ones.

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Suspendisse nec quam vitae tellus malesuada vehicula. Mauris interdum erat non mauris commodo, eu aliquam tortor viverra. Fusce ac arcu non velit ultricies lacinia et vel libero. Aliquam vitae aliquet diam, vitae posuere felis. Donec iaculis dui sit amet purus sollicitudin, id pellentesque ex commodo. Ut nisl dui, blandit et suscipit et, suscipit eget turpis. Quisque in sapien ante. Quisque ultricies, dui et egestas cursus, nisl augue blandit tortor, ac congue ante est ut odio. Maecenas vitae eros quis tortor convallis luctus. Mauris nec elementum ante, sit amet mattis nisl. Aenean dapibus bibendum nisl ut bibendum.

Suspendisse rhoncus ultricies magna sed hendrerit. Donec nulla diam, lobortis ac blandit at, ornare a dolor. Quisque ultrices ex at odio suscipit consequat. Nunc nec tellus at justo pulvinar ultrices. Sed id pulvinar justo. Quisque odio nulla, interdum ornare pretium a, sagittis vel ligula. Pellentesque habitant morbi tristique senectus et netus et malesuada fames ac turpis egestas. In mollis scelerisque sapien vitae iaculis.

Praesent in diam pretium, elementum augue vitae, finibus tellus. Sed sit amet mollis purus. Curabitur mollis, odio quis ultrices porttitor, tortor lacus sagittis sapien, quis cursus lorem ligula vel massa. Aliquam erat volutpat. Proin tincidunt ligula sed sapien sodales vehicula. Fusce ultrices laoreet sodales. Cras venenatis lectus eu eros pellentesque auctor. Vestibulum scelerisque cursus enim, sed rutrum massa blandit eget. Maecenas sed libero id est iaculis condimentum in id elit. Integer quis orci vulputate quam finibus volutpat quis eget risus.

Nullam tristique convallis turpis. Fusce auctor sagittis est vitae ultricies. Phasellus gravida fermentum elementum. Aenean consequat nunc sed dolor convallis ullamcorper. Sed ullamcorper venenatis vestibulum. Nam ultricies, dolor non venenatis eleifend, massa tortor feugiat mauris, vel sollicitudin ligula magna id erat. Proin porta mi eu iaculis rutrum. Praesent pretium tempus congue. Vivamus sollicitudin placerat elit, et vehicula velit.

Praesent in diam magna. Nam auctor purus vitae felis lobortis pretium imperdiet in orci. Integer sit amet molestie quam. Mauris malesuada, neque luctus feugiat bibendum, sapien lectus suscipit metus, id gravida justo massa vel mi. Proin enim felis, sollicitudin nec tincidunt at, pharetra in libero. Nam tincidunt orci nec tortor gravida, ac tempus risus efficitur. Cras sit amet nulla vel turpis imperdiet fermentum. Mauris consequat sed ante id interdum. Vivamus vulputate laoreet varius. Curabitur laoreet arcu ac rutrum interdum. Suspendisse dictum elit vel dictum pellentesque. Aenean placerat nisi leo, volutpat porttitor lectus efficitur non.